[科普中國(guó)]-脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。在整個(gè)脊柱中，腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶、尾椎結(jié)核則甚為罕見。

病因脊柱結(jié)核為繼發(fā)病，原發(fā)病為肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等，經(jīng)血循環(huán)途徑造成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

臨床表現(xiàn)1.一般癥狀

起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等癥狀。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。

2.疼痛

疼痛常是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會(huì)響睡眠，病程長(zhǎng)者夜間也會(huì)有疼痛。

3.頸椎結(jié)核的特點(diǎn)

除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時(shí)會(huì)使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢(shì)十分典型。咽后壁膿腫妨礙呼吸與吞咽，患者睡眠時(shí)有鼾聲。后期時(shí)可在頸側(cè)摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。

4.胸椎結(jié)核的特點(diǎn)

胸椎結(jié)核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，直至偶然發(fā)現(xiàn)有胸椎后凸畸形才來就診。

5.腰椎結(jié)核的特點(diǎn)

患者在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾斜，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病變椎體的壓力?；颊邚牡厣鲜拔飼r(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。

另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌肉痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。

后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后凸通常不嚴(yán)重，從胸椎到骶骨，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按摸，亦能發(fā)覺輕度后凸。

寒性膿腫在有繼發(fā)感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)高熱以及毒血癥癥狀加重。潰破后先流出大量稀薄液體，混有干酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰后往往形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。

檢查1.X線檢查

（1）骨關(guān)節(jié)改變 X線片上以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。一般在發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)沒有陽(yáng)性X線征象。因此，對(duì)可疑病例需重復(fù)攝片或采用其他檢查。中心型的骨質(zhì)破壞集中在椎體中央，在側(cè)位片比較清楚。很快出現(xiàn)椎體壓縮成楔形，前窄后寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱后凸不重。

（2）寒性膿腫表現(xiàn) 在頸椎側(cè)位片上表現(xiàn)為椎前軟組織影增寬、氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱。在腰椎正位片上腰大肌膿腫的表現(xiàn)為一側(cè)腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬、飽滿或局限性隆起，膿腫甚至可流注至臀部及股三角區(qū)。在慢性病例可見多量鈣化陰影。

2.CT檢查

可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。

3.MRI（磁共振）檢查

具有早期診斷價(jià)值，在炎性浸潤(rùn)階段即可顯示異常信號(hào)，還可用以觀察脊髓有無受壓和變性。

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征、X線片、CT、MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床確定診斷不難。

治療1.非手術(shù)療法

根據(jù)有無手術(shù)指征決定是否手術(shù)。即使對(duì)有手術(shù)指征者，需進(jìn)行2～4周的非手術(shù)治療作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)治療包括全身抗結(jié)核藥治療與局部制動(dòng)。一般采用兩種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用，3～6個(gè)月后改為單種抗結(jié)核藥物治療，整個(gè)療程應(yīng)不少于2年。局部制動(dòng)采用石膏背心（胸椎及上腰椎結(jié)核）以及石膏腰圍帶一側(cè)大腿（下腰椎結(jié)核）固定，固定期為3個(gè)月，固定期間應(yīng)多臥床休息。對(duì)全身情況不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床3個(gè)月。

2.手術(shù)療法

（1）切開排膿 寒性膿腫廣泛流注致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開后，全身中毒癥狀可望得到控制，但切口極難愈合。由于膿腫極深，大都在膿腫頂部切開，引流不暢?？擅刻煲?%異煙肼溶液灌洗膿腔，并保持竇道口敞開?？梢圆迦胍欢未窒鹌す芤詳U(kuò)張竇道口，或用雙套管引流，注意不要使皮管、棉花球等異物落入膿腔內(nèi)。沒有繼發(fā)感染的寒性膿腫不宜施行切開排膿手術(shù)。已形成的竇道因周圍有廣泛的瘢痕組織形成，并有炎性浸潤(rùn)，解剖結(jié)構(gòu)不清，因此也不宜貿(mào)然施行瘺管切除術(shù)，以免損傷鄰近血管、神經(jīng)或重要臟器。亦不主張對(duì)寒性膿腫施行分層穿刺排膿及注射抗結(jié)核藥物。

（2）病灶清除術(shù) 20世紀(jì)40～50年代起，由于抗結(jié)核藥物的成功合成和提取，為實(shí)施病灶清除術(shù)提供了條件。有前路和后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核。頸椎結(jié)核則多從前路進(jìn)行病灶清除術(shù)，術(shù)后予以石膏固定3～4個(gè)月，復(fù)查后酌情拆除石膏或繼續(xù)固定。

（3）后路脊柱融合術(shù) 后路椎弓根螺釘系統(tǒng)與前路病灶清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)可以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，并可使患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后3～6個(gè)月石膏背心固定。

（4）前路脊柱融合術(shù) 病灶清除的同時(shí)植骨和前路內(nèi)固定，達(dá)到即可脊柱穩(wěn)定的目的，以利植骨融合。

（5）矯形手術(shù) 主要是糾正脊柱后凸畸形。

預(yù)后一般經(jīng)術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核治療及手術(shù)病灶清除及內(nèi)固定，病灶處達(dá)到骨愈合，病人癥狀消失，臨床痊愈。