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[科普中國]-漏斗胸

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漏斗胸是一種先天性疾病,有家族史。男性較女性多見,有報道男女之比為4:1。有家族史者漏斗胸的發(fā)生率是2.5%,而無家族史者漏斗胸的發(fā)病率僅1.0%。漏斗胸屬漸進式病變,在出生時可能就已存在,但往往在幾個月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷,肩膀前伸,略帶駝背以及上腹突出。

病因有人認為漏斗胸是由于肋骨生長不協(xié)調(diào),下部較上部小,擠壓胸骨向后而成。也有人認為是因膈肌纖維前面附著于胸骨體下端和劍突,在膈中心腱過短時將胸骨和劍突向后牽拉所致。

臨床表現(xiàn)嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷,但常未檢查出呼吸道阻塞的原因。患兒常體形瘦弱,不好動,易發(fā)生上呼吸道感染,活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?;顒訒r出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外,常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。

胸骨體(特別是劍突根部)及其相應(yīng)的兩側(cè)第3~6肋軟骨向內(nèi)凹陷,致使前胸壁狀似漏斗,心臟受壓移位,肺也因胸廓畸形而運動受限,影響患兒的心肺功能。患兒活動后心悸氣促,常發(fā)生上呼吸道和肺部感染,甚至發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后漸趨明顯,凹胸,凸肚,消瘦,發(fā)育差。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形,絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后,到劍突稍上一點處為最低點,再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè),向內(nèi)凹陷變形,形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大,肋骨由后上方急驟向前下方凹陷,使前后接近,嚴重時胸骨最深凹陷處可以抵達脊柱。

年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的,隨著年齡的增長,漏斗胸畸形逐漸變得不對稱,胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn),右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深,右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背,脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重,年齡小時不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎,青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。

漏斗胸畸形壓迫心肺,心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨特的虛弱姿勢:頸向前伸,圓形削肩,罐狀腹。胸骨體劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。

檢查1.X線檢查

可以見到肋骨的后部平直,前部向前下方急傾斜下降,心影多向左側(cè)胸腔移位。

2.胸部CT檢查

更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴重程度及心臟受壓移位的程度。

3.心電圖

可以表現(xiàn)為V1的P波倒置或雙向,也可以有右束支傳導(dǎo)阻滯。心導(dǎo)管檢查可以描記至舒張期斜坡和平臺,與縮窄性心包炎所見相同。心血管造影顯示右心受壓畸形和右室流出道受阻。

診斷漏斗胸的診斷包括4個方面的內(nèi)容,即確診、明確程度、判斷有無胸腔臟器壓迫及合并畸形。漏斗胸根據(jù)胸廓的視診可立即診斷,多自第3肋骨至第7肋骨向內(nèi)凹陷變形,在胸骨劍突上方凹陷最深,劍突的前端向前方翹起。肋骨的前部由后上方急驟向下方斜走,胸廓上下變長,前后徑距離縮短,嚴重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱相接觸,甚至抵達脊柱的一側(cè),產(chǎn)生心肺壓迫癥狀。

根據(jù)漏斗胸胸骨凹陷的位置,可分為左右對稱凹陷和不對稱凹陷兩種類型。不對稱凹陷以右側(cè)凹陷較深多見,胸骨體腹面轉(zhuǎn)向右側(cè)、嚴重時可旋轉(zhuǎn)90°。

并發(fā)癥漏斗胸引起的胸廓畸形較嚴重,胸腔內(nèi)的臟器心、肺受到不同程度的壓迫,甚至引起心臟移位,肺通氣功能也受到影響。如進一步發(fā)展,還容易發(fā)生呼吸道感染等嚴重病癥。有時會合并肺發(fā)育不全、馬方綜合征、哮喘等疾病。

治療1.手術(shù)指征

(1)CT檢查示Haller指數(shù)(凹陷最低點的胸廓橫徑/凹陷最低點到椎體前的距離)大于3.25。

(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變。

(3)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常。

(4)畸形進展且合并明顯癥狀。

(5)外觀的畸形使患兒不能忍受。

2.傳統(tǒng)手術(shù)

Ravitch手術(shù)和和改良Ravitch手術(shù),基本原則是切除畸形的肋軟骨,楔形切胸骨并用各種方法重新固定使胸骨上抬。所不同的是改良Ravitch手術(shù)切除肋骨數(shù)目有所減少。

3.微創(chuàng)手術(shù)

在胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板,將胸骨凹陷往外推出來,做矯正手術(shù)。所有向內(nèi)凹陷變形的肋軟骨也用金屬板向外推出,但是沒有任何肋骨被切除,也沒有胸大肌被切開。最近幾年開展的微創(chuàng)手術(shù)為Nuss方法。該手術(shù)創(chuàng)傷輕,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后下床活動早,手術(shù)后并發(fā)癥少,畸形矯正效果滿意率高,復(fù)發(fā)率低,對成年人也獲得了良好的效果。漏斗胸術(shù)后的康復(fù)是值得關(guān)注的問題,患者應(yīng)積極堅持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練,尤其對成年人這點十分重要。

預(yù)防本病為家族性顯性遺傳病,無有效預(yù)防措施。對于胸廓畸形不嚴重的患兒主要應(yīng)采取預(yù)防措施,以防止其繼續(xù)發(fā)展。