[科普中國(guó)]-盆腔炎癥

盆腔炎癥是指女性盆腔生殖器官、子宮周圍的結(jié)締組織及盆腔腹膜的炎癥。慢性盆腔炎癥往往是急性期治療不徹底遷延而來(lái)，其發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病情較頑固。細(xì)菌逆行感染，通過(guò)子宮、輸卵管而到達(dá)盆腔。但在現(xiàn)實(shí)生活中，并不是所有的婦女都會(huì)患上盆腔炎，發(fā)病只是少數(shù)。這是因?yàn)榕陨诚到y(tǒng)有自然的防御功能，在正常情況下，能抵御細(xì)菌的入侵，只有當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降，或由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破壞時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致盆腔炎的發(fā)生。

病因1.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染

分娩后產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，宮頸口因有惡露流出，未及時(shí)關(guān)閉，宮腔內(nèi)有胎盤(pán)的剝離面，或分娩造成產(chǎn)道損傷，或有胎盤(pán)、胎膜殘留等，或產(chǎn)后過(guò)早有性生活，病原體侵入宮腔內(nèi)，容易引起感染；自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)過(guò)程中陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或有組織物殘留于宮腔內(nèi)，或人工流產(chǎn)手術(shù)無(wú)菌操作不嚴(yán)格等均可以發(fā)生流產(chǎn)后感染。

2.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染

如放置或取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡檢查、黏膜下子宮肌瘤摘除術(shù)等，由于術(shù)前有性生活或手術(shù)消毒不嚴(yán)格或術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)，手術(shù)后急性感染發(fā)作并擴(kuò)散；也有的患者手術(shù)后不注意個(gè)人衛(wèi)生，或術(shù)后不遵守醫(yī)囑，同樣可使細(xì)菌上行感染，引起盆腔炎。

3.經(jīng)期衛(wèi)生不良

若不注意經(jīng)期衛(wèi)生，使用不潔的衛(wèi)生巾和護(hù)墊，經(jīng)期盆浴、經(jīng)期性交等均可使病原體侵入而引起炎癥。

4.鄰近器官的炎癥直接蔓延

最常見(jiàn)的是闌尾炎、腹膜炎時(shí)，由于它們與女性內(nèi)生殖器官毗鄰，炎癥可以通過(guò)直接蔓延，引起盆腔炎癥；患慢性宮頸炎時(shí)，炎癥也可通過(guò)淋巴循環(huán)，引起盆腔結(jié)締組織炎。

5.其他

慢性盆腔炎的急性發(fā)作等。

分類1.輸卵管積水與輸卵管卵巢囊腫

輸卵管發(fā)炎后，傘端粘連閉鎖，管壁滲出漿液性液體，潴溜于管腔內(nèi)形成輸卵管積水；有時(shí)輸卵管積膿的膿液吸收后，也可形成輸卵管積水；如果同時(shí)累及卵巢則形成輸卵管卵巢囊腫。

2.輸卵管炎

是盆腔炎中最為常見(jiàn)的；輸卵管黏膜與間質(zhì)因炎癥破壞，使輸卵管增粗、纖維化而呈條索狀或進(jìn)而使卵巢、輸卵管與周圍器官粘連，形成質(zhì)硬而固定的腫塊。

3.慢性盆腔結(jié)締組織炎

炎癥蔓延到宮旁結(jié)締組織和子宮骶韌帶處最多見(jiàn)；局部組織增厚、變硬、向外呈扇形散開(kāi)直達(dá)盆壁，子宮固定不動(dòng)或被牽向患側(cè)。

臨床表現(xiàn)盆腔炎癥有急性和慢性兩類

1.急性盆腔炎癥

其癥狀是下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多，腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。月經(jīng)期發(fā)病者可出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，若盆腔炎包裹形成盆腔膿腫可引起局部壓迫癥狀，壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難；壓迫直腸可出現(xiàn)里急后重等直腸癥狀。急性盆腔炎進(jìn)一步發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。

2.慢性盆腔炎癥

是由于急性盆腔炎未能徹底治療或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，慢性盆腔炎癥的癥狀是下腹部墜脹，疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。其次是月經(jīng)異常，月經(jīng)不規(guī)則。病程長(zhǎng)時(shí)部分婦女可出現(xiàn)精神不振、周身不適、失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。往往經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠，嚴(yán)重影響婦女的健康。

檢查1.分泌物直接涂片

取樣可為陰道、宮頸管分泌物，或尿道分泌物，或腹腔液（經(jīng)后穹隆、腹壁，或經(jīng)腹腔鏡獲得），做直接薄層涂片，干燥后以美藍(lán)或革蘭染色。凡在多形核白細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)到革蘭陰性雙球菌者，則為淋病感染。因?yàn)閷m頸管淋菌檢出率只有67%，所以涂片陰性并不能除外淋病存在，而陽(yáng)性涂片是特異的。沙眼衣原體的鏡檢可采用熒光素單克隆抗體染料，凡在熒光顯微鏡下觀察到一片星狀閃爍的熒光點(diǎn)即為陽(yáng)性。

2.病原體培養(yǎng)

標(biāo)本來(lái)源同上，應(yīng)立即或在30秒內(nèi)將其接種于Thayer-Martin培養(yǎng)基上，置35℃溫箱培養(yǎng)48小時(shí)，進(jìn)行細(xì)菌鑒定。新的相對(duì)快速的衣原體酶測(cè)定代替了傳統(tǒng)的衣原體的檢測(cè)方法，也可用哺乳動(dòng)物細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行對(duì)沙眼衣原體抗原檢測(cè)，此法系酶聯(lián)免疫測(cè)定。

細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)還可以得到其他需氧和厭氧菌株，并作為選擇抗生素的依據(jù)。

3.后穹隆穿刺

后穹隆穿刺是婦科急腹癥最常用且有價(jià)值的診斷方法之一。通過(guò)穿刺，所得到的腹腔內(nèi)容或子宮直腸窩內(nèi)容，如正常腹腔液、血液（新鮮、陳舊、凝血絲等）、膿性分泌物或膿汁，都可使診斷進(jìn)一步明確，穿刺物的鏡檢和培養(yǎng)更屬必要。

4.超聲波檢查

主要是B型或灰階超聲掃描、攝片，這一技術(shù)對(duì)于識(shí)別來(lái)自輸卵管、卵巢及腸管粘連一起形成的包塊或膿腫有85%的準(zhǔn)確性。但輕度或中等度的盆腔炎很難在B型超聲影像中顯示出特征。

5.腹腔鏡檢

如果不是彌漫性腹膜炎，病人一般情況尚好，腹腔鏡檢可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹癥病人施行，腹腔鏡檢不但可以明確診斷和鑒別診斷，還可以對(duì)盆腔炎的病變程度進(jìn)行初步判定。

6.男性伴侶的檢查

這有助于女性盆腔炎的診斷?？扇∑淠行园橹虻婪置谖镒髦苯油科旧蚺囵B(yǎng)淋病雙球菌，如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，則是有力的佐證，特別在無(wú)癥狀或癥狀輕者。或者可以發(fā)現(xiàn)有較多的白細(xì)胞。

診斷1.最低標(biāo)準(zhǔn)

宮頸舉痛或者子宮壓痛或者附件壓痛。

2.附加標(biāo)準(zhǔn)

體溫超過(guò)38.3℃；宮頸或者陰道有黏液膿性分泌物；陰道分泌物0.9%NaCl涂片見(jiàn)到大量白細(xì)胞；紅細(xì)胞沉降率升高；血c-反應(yīng)蛋白升高；實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性。

3.特異標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎的組織學(xué)證據(jù)；經(jīng)陰道超聲檢查或磁共振顯像顯示輸卵管壁增厚、管腔積液、并發(fā)或不并發(fā)盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫；腹腔鏡檢查有符合PID的異常發(fā)現(xiàn)。

有急性盆腔炎癥史以及癥狀和體征者，診斷多無(wú)困難，但有時(shí)患者癥狀較多，而無(wú)明顯盆腔炎病史及陽(yáng)性體征，此時(shí)對(duì)慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率作出診斷造成患者思想負(fù)擔(dān)。有時(shí)盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性炎癥的癥狀。慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥有時(shí)不易鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較顯著，若能摸到典型結(jié)節(jié)，有助于診斷。鑒別困難時(shí)可行腹腔鏡檢查。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫鑒別，前者除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸型，囊壁較薄，周圍有粘連；而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無(wú)粘連，活動(dòng)自如。盆腔炎性附件包塊與周圍粘連，不活動(dòng)，有時(shí)與卵巢癌相混淆，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實(shí)性，B型超聲檢查有助于鑒別。

急性慢性盆腔炎癥根據(jù)病史、癥狀和體征可以作出診斷。但是一定要做好鑒別診斷。急性盆腔炎的主要鑒別診斷有：急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等；慢性盆腔炎的主要鑒別診斷有：子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢癌。

鑒別診斷1.盆腔淤血綜合征

表現(xiàn)為腰骶部疼痛及小腹墜痛，向下肢放射，久站及勞累后加重。檢查宮頸呈紫藍(lán)色，但子宮及附件無(wú)異常，與盆腔炎的癥狀與體征不符。通過(guò)B超，盆腔靜脈造影可以確診。

2.子宮內(nèi)膜異位癥

主要表現(xiàn)是繼發(fā)漸進(jìn)性痛經(jīng)，伴月經(jīng)失調(diào)或不孕。若在于宮后壁、子宮骶骨韌帶、后陷凹處有觸痛性結(jié)節(jié)，即可診斷。此外，慢性盆腔炎久治無(wú)效者，應(yīng)考慮有內(nèi)膜異位癥的可能。

3.卵巢腫瘤

卵巢惡性腫瘤亦可表現(xiàn)為盆腔包塊，與周圍黏連、不活動(dòng)，有壓痛，與炎性包塊易混淆。但其一般健康情況較差，病情發(fā)展迅速，疼痛為持續(xù)性，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。B超檢查，可見(jiàn)腹部包塊，有助于診斷。

治療1.藥物治療

抗生素為急性盆腔炎的主要治療措施，包括靜脈輸液、肌肉注射或口服等多種給藥途徑。應(yīng)使用光譜抗生素并聯(lián)合抗厭氧菌藥物，要注意療程足夠。并且可以聯(lián)合中藥治療，以期取得更好的療效。

2.手術(shù)治療

有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可行手術(shù)治療；存在小的感染灶，反復(fù)引起炎癥發(fā)作者亦宜手術(shù)治療。手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，行附件切除術(shù)或輸卵管切除術(shù)。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜。

3..物理療法

溫?zé)岬牧夹源碳た纱龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)。改善組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。常用的有短波、超短波、離子透入（可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等）、蠟療等。中醫(yī)上也有中藥包塌漬治療的方法。

4.心理治療

一般治療解除患者思想顧慮，增強(qiáng)治療的信心，增加營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。