[科普中國]-地方性砷中毒

地方性砷中毒簡稱地砷病，是一種生物地球化學性疾病，是居住在特定地理環(huán)境條件下的居民，長期通過飲水、空氣或食物攝入過量的無機砷而引起的以皮膚色素脫失或/和過度沉著、掌跖角化及癌變?yōu)橹鞯娜硇缘穆灾卸尽?/p>

地砷病是一種嚴重危害人體健康的地方病。除致皮膚改變外，無機砷是國際癌癥研究中心確認的人類致癌物，可致皮膚癌、肺癌，并伴有其他內(nèi)臟癌高發(fā)。在重病區(qū)，當切斷砷源后或離開病區(qū)，經(jīng)過多年仍有地砷病的發(fā)生，表明由砷引起的毒害可持續(xù)存在很長時間，并逐漸顯示出遠期危害—皮膚改變，惡性腫瘤及其他疾病等。

病因地砷病主要是通過長期飲用含有高濃度無機砷的水或燃用含高濃度無機砷的酶所引起。砷是構(gòu)成物質(zhì)世界的基本元素，在自然界廣泛分布，多以化合物的形式存在，如砷的氫化物、氧化物、硫化物等。

根據(jù)砷的來源，人類暴露砷方式大體上可分為生活接觸、職業(yè)性砷暴露、環(huán)境污染及醫(yī)源性暴露等方式。其中，生活接觸方式是引起地方性砷中毒的最主要途徑，是形成地砷病病因鏈的重要環(huán)節(jié)。在生活性接觸中，主要通過引用含高濃度無機砷的地下水所致，成為飲水性砷中毒。在中國，還有少數(shù)病區(qū)，是由于當?shù)鼐用耖L期敝灶燃燒高砷煤，污染了室內(nèi)的空氣和食物而造成的慢性砷中毒，稱為燃煤污染型砷中毒。兩種類型的砷中毒在臨床表現(xiàn)方面基本一致。

臨床表現(xiàn)臨床上，地砷病多為慢性砷中毒表現(xiàn)。在不同病區(qū)，由于攜砷介質(zhì)不同及攝入量的差異，臨床表現(xiàn)不盡相同。在輕病區(qū)病人往往只有輕的皮膚病變而無明顯的臨床癥狀。在重病區(qū)病人體征明顯，常伴有不同程度的臨床癥狀，同時心血管病、肝病、腫瘤等并發(fā)也較多見。經(jīng)消化道攝入砷量較高時可出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，個別情況下如誤飲含砷很高的泉水，曾引起群發(fā)性急性砷中毒。

1.臨床癥狀

（1）神經(jīng)系統(tǒng)一般可分為中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)損害兩類表現(xiàn)。①中樞神經(jīng)損害睡眠異常（失眠、多夢、嗜睡等）、頭疼、頭暈、記憶力減退、疲乏等非特異神經(jīng)衰弱綜合征。②周圍神經(jīng)損害周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)通常包括顱腦神經(jīng)和脊髓神經(jīng)兩部分。顱神經(jīng)損害表現(xiàn)為聽力減退、耳鳴、眼花、視力下降，重者可失明，嗅覺減退或喪失，味覺減退等。脊神經(jīng)損害通常表現(xiàn)為肢體麻木、感覺異?；蜻t鈍、自發(fā)疼等。尤其表現(xiàn)為對稱性的手足肢端呈手套、襪套樣的麻木，即通常所稱的末梢神經(jīng)炎樣表現(xiàn)較為常見，臨床上有一定的診斷參考意義。

（2）循環(huán)系統(tǒng)重病區(qū)有些病人可出現(xiàn)心悸、心跳加快、胸悶、胸疼、胸部不適、背疼等表現(xiàn)，血管損害可導致脈搏減弱或消失、肢冷，尤其寒冷季節(jié)較明顯。

（3）消化系統(tǒng)常見表現(xiàn)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉或便秘及肝痛，在燃煤污染型病區(qū)肝區(qū)疼痛比飲水型病區(qū)多見。

（4）其他呼吸系統(tǒng)可有咳嗽、氣喘、鼻咽干燥、多痰等；泌尿系統(tǒng)可有尿頻、尿急、尿道刺激癥等；生育功能受到一定影響，可出現(xiàn)男性性欲減退，女性月經(jīng)紊亂、月經(jīng)初潮推遲等。

2.體征

（1）皮膚體征臨床上地砷病體征較為復雜，其中以皮膚病變?yōu)橹饕赐ǔＫf的地砷病皮膚三聯(lián)征—掌跖角化、軀干皮膚色素沉著和色素脫失，因其他疾病很少發(fā)生，故具有診斷上的特異性。軀干皮膚色素沉著和色素脫失斑點主要指腹、腰等軀干非暴露部位同時存在的異常表現(xiàn)。其中色素沉著有彌漫性淺灰至灰黑色色素沉著，亦稱古銅色色素沉著和雀斑樣棕褐色點狀色素沉著兩種；色素脫失斑點常為大小不一，針尖至黃豆大圓形脫色斑點。兩者共存使皮膚呈花皮狀。

（2）其他體征①神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)往往出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，早期可致多汗，后期則少汗，毛細血管收縮舒張障礙；神經(jīng)反射檢查可有異常；皮膚觸覺檢查呈現(xiàn)觸覺減退，特別是手足觸覺、痛覺檢查可呈肢端異常表現(xiàn)；肢體自主活動障礙及肌肉萎縮等表現(xiàn)。②循環(huán)系統(tǒng)心臟可有心律不齊、早搏等；心電圖異常亦較常見，主要為心肌損害。值得注意的是由血管內(nèi)膜增生管壁增厚硬化改變所致血管閉塞性表現(xiàn)，臨床檢查動脈血管搏動減弱甚或消失（常用部位為橈動脈腕部、足背動脈等）；患肢皮膚冰冷、皮色蒼白、發(fā)紺、黑變、壞死等病變；微循環(huán)檢查可見血流遲滯，顏面毛細血管擴張、手足發(fā)紺，在寒冷季節(jié)尤為明顯。③消化系統(tǒng)常見肝腫大、肝區(qū)壓疼，燃煤污染型病區(qū)較多，嚴重者有肝硬化、腹水。

檢查1.尿砷測定

正常人尿砷濃度隨飲食而波動。魚蝦類含砷較多，食后尿砷升高，但不超過2.66umol/L（0.2mg/L）。急性砷中毒患者于服毒數(shù)小時或12小時后，尿砷明顯升高，升高程度與中毒嚴重程度呈正比。尿砷排泄甚快，停止接觸2天，尿砷可下降19%～42%。

2.發(fā)砷測定

正常發(fā)砷為0.025～0.1mg/100g?？诜榛?0小時或2周，發(fā)砷即升高。

3.血砷測定

急性中毒時可升高，其正常水平為0.13～8.54umol/L。

診斷飲高砷水和燃用高砷煤暴露史是診斷地砷病的必備條件。臨床上地砷病病人癥狀比較復雜但無特異性，其中周圍神經(jīng)損害是相對較多見癥狀，但無特異性。皮膚病變—掌跖角化、軀干皮膚色素沉著和色素脫失斑點為地砷病例臨床常見表現(xiàn)，特別是同時發(fā)生呈現(xiàn)皮膚三聯(lián)征時具有特異性，為地砷病臨床診斷基本指標。

治療地砷病的主要治療原則是：一是切斷砷源，減少砷吸收，即停飲高砷水，停燒高砷煤；二是促進體內(nèi)毒物排出，驅(qū)砷治療；三是對癥綜合治療。

1.驅(qū)砷治療

目前驅(qū)砷治療主要采用基類化合物，其分子中巰基可以與體內(nèi)砷離子結(jié)合，結(jié)合后的產(chǎn)物較快地經(jīng)腎臟由尿排出體外；同時巰基還可以解除已被砷離子結(jié)合的酶和組織，恢復酶和組織的生理功能，起到解毒驅(qū)砷效果。常用的有二巰基丙醇，二巰基丁二酸鈉，二巰基丙硫酸鈉等。

2.對癥治療

（1）掌跖角化可采用5%～10%水楊酸軟膏，20%尿素軟膏或10%尿素軟膏等可以緩解疼痛，軟化和溶解角化物，甚至脫落。角化物脫落后的皮膚可用維E軟膏以避免皮膚干裂，同時可給予維甲酸類、B族維生素等輔助藥物對癥治療。對于皮膚原位鱗狀細胞癌或皮膚癌病人，可以考慮手術(shù)治療。

（2）周圍血管病變首先病人應注意保暖，戒煙和適當活動；其次可采用鈣通道阻滯劑如硝苯地平等，癥狀較重者可用α-受體阻滯劑及擴張血管藥劑，如苯拉蘇林、苯芐胺、煙酸等，也可以用中藥毛冬青片或丹參，同時給予維生素E、維生素B12等輔助藥物治療。

（3）其他對癥支持治療治療原則與一般內(nèi)科療法相同，尤其要保護肝臟功能，以維持機體良好的代謝及解毒功能。

預防地方性砷中毒是典型的生物地球化學性疾病，與經(jīng)濟、生活、行為方式等多因素密切相關。實踐證明，采用“環(huán)境干預—行為干預—醫(yī)學干預”的綜合防治措施控制地方性砷中毒流行是行之有效的方法。

從環(huán)境方面阻止或減少易感人群與砷及其化合物的接觸。切斷砷源（如改水降砷、禁絕采挖和禁止燃用高砷煤、改爐或改灶、發(fā)展新能源等）是預防和控制的根本措施。

由于地方性砷中毒的發(fā)生與病區(qū)群眾生活行為密切相關，因此地方性砷中毒的防控措施的真正落實離不開群眾的參與?？赏ㄟ^砷中毒危害與防控宣傳教育，使病區(qū)暴露者自覺改變不良生活習慣、改變食物干燥、保存、食用方法。調(diào)整住房結(jié)構(gòu)和改變?nèi)∨绞?，同時在禁用高砷煤的基礎上，加強病區(qū)健康教育與健康促進工作。

砷中毒尤其是砷所致癌癥一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)，因此應對砷中毒高危人群、現(xiàn)患病者及癌癥患者進行早期的醫(yī)學干預，力爭做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療并探索符合實際的處理方法，盡可能達到可持續(xù)性防控、有效改善癥狀、最大限度減少病殘以及延長生命的綜合防控目標。

本詞條內(nèi)容貢獻者為:

李興峰 - 教授 - 中國食品科學技術(shù)學會陳潔 - 教授 - 中國食品科學技術(shù)學會陳芳 - 教授 - 中國食品科學技術(shù)學會王靜 - 教授 - 中國食品科學技術(shù)學會馮濤 - 教授 - 中國食品科學技術(shù)學會