[科普中國]-非甾體類抗炎藥物性腎病

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是指類固醇類激素以外的一類抗炎藥物，具有解熱止痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用。應(yīng)用NSAIDs可能引起腎臟損害，稱為非甾體類抗炎藥物性腎病。其腎臟損害有數(shù)種方式，包括由于腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變引起的急性腎衰，引起小管間質(zhì)腎炎而致直接腎毒性表現(xiàn)，如蛋白尿和高血壓綜合征等。

病因NSAIDs包括幾類：①水楊酸類 代表藥物有阿司匹林、雙氟尼柳；②乙酸類 代表藥物為雙氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸和依托芬那酯；③丙酸類 代表藥物為布洛芬、酮基布洛芬、芬步芬、萘普生、奧沙普秦、噁丙嗪等；④昔康類 吡羅昔康、美洛昔康、替諾昔康、羅諾昔康；⑤昔布類 塞來昔布、羅非昔布；⑥吡唑酮類 安乃近、氨基比林、保泰松、羥基布他酮；⑦其他 如尼美舒利。

NSAIDs的抗炎作用機(jī)制是抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧酶（COX）。COX有兩種異構(gòu)酶，即COX-1和COX-2。COX-1存在于正常組織中，如胃腸、腎臟、血小板等，具有維持正常生理功能的作用，如保持腎血流量；COX-2則主要出現(xiàn)在炎癥組織。一旦COX-1被藥物抑制，正常生理功能受損，容易出現(xiàn)腎臟損害。因此一個(gè)較理想的NSAIDS應(yīng)選擇性抑制COX-2，而對(duì)COX-1的抑制作用弱。

臨床表現(xiàn)非甾體抗炎藥（NSAIDs）可引起兩種不同類型的急性腎衰竭，即血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)的腎衰竭和急性間質(zhì)性腎炎（常伴有腎病綜合征），兩者與NSAIDs誘導(dǎo)的PG的合成減少直接相關(guān)。臨床常有以下幾種癥狀：①急性腎衰竭包括充血性心力衰竭，高齡患者（年齡＞65歲），低血容量或休克，敗血癥，高血壓。②慢性腎損害。③水電解質(zhì)平衡紊亂和血壓增高。④動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。⑤惡性腫瘤。

檢查1.血液檢查

血嗜酸性細(xì)胞增多，高鉀血癥，急性腎功能不全表現(xiàn)為血尿素氮，肌酐的顯著升高。

2.尿液檢查

尿液分析可正?；驘o菌性膿尿和（或）輕度的蛋白尿（＜1.5g/d），尿嗜酸性細(xì)胞增多，個(gè)別可有較多蛋白尿，甚至達(dá)到腎病綜合征范圍，大量蛋白尿可能系敏感的淋巴細(xì)胞釋放，合成淋巴因子激活素，使腎小球基底膜通透性增加，而小管損害不明顯；尿鈉下降。

3.腎活檢組織病理學(xué)檢查

通常同其他藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎的病理改變類似，短期用藥以小管間質(zhì)病理改變?yōu)橹?，可有間質(zhì)水腫和彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤，一般無嗜酸性細(xì)胞，急性間質(zhì)性腎炎伴腎病綜合征者腎小球病變常輕微，活檢證實(shí)為微小病變，也可是膜性腎病，間質(zhì)主要有T淋巴細(xì)胞浸潤，局灶性間質(zhì)纖維化，免疫熒光檢查常無特異性，但某些病例在間質(zhì)可見免疫球蛋白G（IgG），免疫球蛋白A（IgA），免疫球蛋白M（IgM）和C3染色弱陽性，長期用藥所致腎病綜合征者光鏡，免疫熒光和電鏡顯示形態(tài)學(xué)上類似微小病變型腎小球病變，最突出的組織學(xué)改變?nèi)匀幌抻陂g質(zhì)及小管。

4.放射學(xué)檢查

主要是用靜脈腎盂造影和CT掃描來診斷或排除非甾體類消炎藥腎病，25%～40%的患者可出現(xiàn)部分和全部的腎乳頭壞死；其余的大多數(shù)患者則表現(xiàn)為腎臟縮小，腎盞變鈍，與慢性腎盂腎炎相似，靜脈腎盂造影對(duì)缺血性腎病診斷有一定的限制性（敏感性低，并對(duì)腎功能受損的患者有潛在的腎毒性）。

5.B超檢查

以排除其他引起腎衰竭的原因。

診斷根據(jù)病因、病史、臨床表現(xiàn)和靜脈腎盂造影及其他檢查可確診。

治療1.對(duì)癥治療

首先應(yīng)停止使用該類藥物，包括停止局部使用該類藥物。

2.糖皮質(zhì)激素治療

一旦明確由NSAIDs引起的腎損害，應(yīng)立即停藥并使用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松口服，療程3個(gè)月左右。目前沒有明確的證據(jù)證實(shí)糖皮質(zhì)激素治療可以獲益。然而，在停用NSAIDs后腎衰竭持續(xù)1～2周的患者應(yīng)考慮一個(gè)療程的潑尼松（強(qiáng)的松）治療。NSAIDs引起微小病變和腎病綜合征，使用皮質(zhì)激素可否緩解病情目前還不清楚，但有非對(duì)照研究證實(shí)激素治療有效。

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療

使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如依那普利口服，多數(shù)患者在停藥后尿蛋白很快減少；但也有報(bào)道認(rèn)為ACEI類同NSAIDs聯(lián)合使用，會(huì)加重NSAIDs的腎毒性。理由是NSAIDs抑制了前列腺素的擴(kuò)血管效應(yīng)，導(dǎo)致腎小球入、出球小動(dòng)脈收縮，使用ACEI后，出球小動(dòng)脈的收縮效應(yīng)被抑制使腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)一步下降。

4.血透或腹透

如出現(xiàn)腎功能不全應(yīng)進(jìn)行替代治療如血透或腹透。