[科普中國(guó)]-大便失禁

大便失禁即肛門失禁，是指糞便及氣體不能隨意控制，不自主地流出肛門外，為排便功能紊亂的一種癥狀。大便失禁的發(fā)病率不高，但非罕見(jiàn)。雖不直接威脅生命，但造成患者身體和精神上的痛苦，嚴(yán)重地干擾正常生活和工作。

病因1.肛門先天性發(fā)育畸形

（1）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷 先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁?；颊咄饫s肌和恥骨直腸肌失去正常神經(jīng)支配，無(wú)收縮功能，處于弛緩狀態(tài)。且由于感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)均受影響，直腸黏膜在糞便充盈時(shí)缺乏膨脹感，不能引起便意及發(fā)動(dòng)排便動(dòng)作，直腸內(nèi)糞便隨時(shí)排出。此種患兒往往伴有尿失禁。

（2）肛門直腸畸形 肛門直腸本身及盆腔結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，且直腸盲端越高，改變?cè)矫黠@，越復(fù)雜。高位畸形時(shí)直腸盲端位于盆膈之上，恥骨直腸肌短縮，明顯向前上方移位；內(nèi)括約肌缺如或僅處于雛形狀態(tài)；外括約肌多處于松散狀態(tài)，其間充滿脂肪組織，肌纖維走行異常紊亂。其病因主要與畸形伴有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的缺陷有關(guān)。

2.外傷

由于外傷損傷了肛管直腸環(huán)，使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷及撕裂傷（主要為產(chǎn)婦分娩時(shí)的會(huì)陰撕裂）等。

3.神經(jīng)系統(tǒng)病變

多見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦梗死、脊髓腫瘤、脊髓結(jié)核、馬尾神經(jīng)損傷等均可導(dǎo)致大便失禁。

4.肛管直腸疾病

最常見(jiàn)的是肛管直腸腫瘤；如直腸癌、肛管癌，克羅恩病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時(shí)，或潰瘍性結(jié)腸炎長(zhǎng)期腹瀉引起肛管炎時(shí)，或直腸脫垂引起的肛門松弛，以及肛周的嚴(yán)重瘢痕影響到肛門括約肌，使肛門閉鎖不全時(shí)均可引起大便失禁。

臨床表現(xiàn)不能自主控制排泄糞便和氣體，導(dǎo)致會(huì)陰部經(jīng)常潮濕，糞便染污衣褲。完全失禁時(shí)，糞便可以隨時(shí)自行流出；咳嗽、走路、下蹲及睡眠時(shí)，常有糞便、黏液從肛門外流。不完全失禁時(shí)，雖能控制干便，但對(duì)稀便不能控制，集中精力控制肛門時(shí)，方可使糞便不流出。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）肛管直腸測(cè)壓 包括肛門內(nèi)括約肌控制的靜息壓，外括約肌隨意收縮時(shí)最大壓力，舒張時(shí)刺激的知覺(jué)閾值。在大便失禁時(shí)肛門靜息壓和最大壓力均下降。

（2）肌電圖 是反映盆底肌肉及括約肌的生理活動(dòng)了解神經(jīng)和肌肉損傷部位與程度的客觀依據(jù)。

（3）排糞造影 可記錄排糞時(shí)的動(dòng)態(tài)變化，通過(guò)直腸角改變，能推測(cè)恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷程度。

（4）生理鹽水灌腸試驗(yàn) 通過(guò)坐位時(shí)向直腸內(nèi)注入1500ml的生理鹽水，記錄漏出量和最大保留量了解排便的自控能力。大便失禁時(shí)保留量下降或?yàn)榱恪?/p>

（5）肛管超聲圖 可準(zhǔn)確判斷肛門括約肌缺損部位和不對(duì)稱性測(cè)量?jī)?nèi)括約肌的厚度。

2.輔助檢查

（1）視診檢查 可能見(jiàn)肛門處有原手術(shù)或外傷瘢痕畸形等。

（2）肛指檢查 見(jiàn)肛管松弛或括約肌收縮功能差等，臨床診斷可以確立原發(fā)病因在神經(jīng)系統(tǒng)和結(jié)腸者，要通過(guò)神經(jīng)系檢查鋇劑灌腸和內(nèi)窺鏡檢查等來(lái)確立。近年來(lái)對(duì)肛腸功能檢查有一些新的進(jìn)展，包括肌電描記可見(jiàn)到肌肉張力異常，肛門反射潛伏期加長(zhǎng)，肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內(nèi)氣囊測(cè)壓描記可見(jiàn)到壓力圖異常。

（3）排糞X線造影 可見(jiàn)到肛管直腸角消失等，這些檢查有助于區(qū)分病變病因和制定合適的治療方法。

診斷1.病史

詢問(wèn)有無(wú)先天性肛門畸形、手術(shù)、外傷史，女性患者有無(wú)產(chǎn)傷史，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病，是否接受過(guò)放射治療；目前失禁的嚴(yán)重程度，排便次數(shù)及糞便性質(zhì)，有無(wú)便意感等。

2.體格檢查

通過(guò)直腸指診、內(nèi)鏡檢查、排糞造影、肌電圖測(cè)定等。

鑒別診斷主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現(xiàn)的大便失控相鑒別，但這些患者的大便多數(shù)情況下能隨意控制，并且患者多有腹痛及膿血便或水樣便，經(jīng)對(duì)癥治療后，隨著腹瀉癥狀的緩解、大便成形，而偶發(fā)的大便失禁消失。大便失禁主要是病因之間的鑒別，包括神經(jīng)障礙和損傷、肌肉功能障礙和受損、先天性疾病等。

治療1.非手術(shù)療法

（1）飲食調(diào)節(jié) 治療肛管直腸的炎癥，使大便成形，避免腹瀉及便秘、消除肛管直腸炎癥刺激的不適感。常用的方法是多吃含纖維素高的及富有營(yíng)養(yǎng)的食物，避免刺激性食物。如肛管直腸有炎癥可對(duì)癥服用抗生素。如肛周皮膚有炎癥應(yīng)經(jīng)常保持肛周清潔，使其保持干燥或外用藥涂擦。

（2）肛門括約肌鍛煉 方法是囑患者收縮肛門（提肛），每天提肛500次左右，每次堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘，這樣可增強(qiáng)肛門括約肌的功能。

（3）刺激肛門括約肌收縮 對(duì)神經(jīng)性肛門失禁者，可采用電刺激療法和針灸療法。電刺激療法是將刺激電極置于外括約肌內(nèi)，用電刺激肛門括約肌及肛提肌使之產(chǎn)生有規(guī)律的收縮，部分肛門失禁患者可以得到改善。針灸療法是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療法，有的患者亦可取得很好的療效，常用穴位是長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、承山等。

2.手術(shù)療法

肛門失禁的手術(shù)治療主要用于肛管括約肌的損傷及先天性高位肛門閉鎖術(shù)后的肛門失禁。

（1）肛管括約肌修補(bǔ)術(shù) 適用于外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一般在損傷后3～12個(gè)月內(nèi)修補(bǔ)，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，括約肌可產(chǎn)生廢用性萎縮。

（2）肛管前方括約肌折疊術(shù) 適用于括約肌松弛的患者。

（3）經(jīng)陰道括約肌折疊術(shù) 適用于括約肌松弛的患者。

（4）Parks肛管后方盆底修補(bǔ)術(shù) 適用于嚴(yán)重的神經(jīng)性肛門失禁及直腸脫垂固定術(shù)后仍有較重的肛門失禁者。