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[科普中國]-大便失禁

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大便失禁即肛門失禁,是指糞便及氣體不能隨意控制,不自主地流出肛門外,為排便功能紊亂的一種癥狀。大便失禁的發(fā)病率不高,但非罕見。雖不直接威脅生命,但造成患者身體和精神上的痛苦,嚴(yán)重地干擾正常生活和工作。

病因1.肛門先天性發(fā)育畸形

(1)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷 先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁。患者外括約肌和恥骨直腸肌失去正常神經(jīng)支配,無收縮功能,處于弛緩狀態(tài)。且由于感覺和運(yùn)動系統(tǒng)均受影響,直腸黏膜在糞便充盈時缺乏膨脹感,不能引起便意及發(fā)動排便動作,直腸內(nèi)糞便隨時排出。此種患兒往往伴有尿失禁。

(2)肛門直腸畸形 肛門直腸本身及盆腔結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變,且直腸盲端越高,改變越明顯,越復(fù)雜。高位畸形時直腸盲端位于盆膈之上,恥骨直腸肌短縮,明顯向前上方移位;內(nèi)括約肌缺如或僅處于雛形狀態(tài);外括約肌多處于松散狀態(tài),其間充滿脂肪組織,肌纖維走行異常紊亂。其病因主要與畸形伴有感覺和運(yùn)動神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的缺陷有關(guān)。

2.外傷

由于外傷損傷了肛管直腸環(huán),使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷及撕裂傷(主要為產(chǎn)婦分娩時的會陰撕裂)等。

3.神經(jīng)系統(tǒng)病變

多見于腦外傷、腦腫瘤、腦梗死、脊髓腫瘤、脊髓結(jié)核、馬尾神經(jīng)損傷等均可導(dǎo)致大便失禁。

4.肛管直腸疾病

最常見的是肛管直腸腫瘤;如直腸癌、肛管癌,克羅恩病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時,或潰瘍性結(jié)腸炎長期腹瀉引起肛管炎時,或直腸脫垂引起的肛門松弛,以及肛周的嚴(yán)重瘢痕影響到肛門括約肌,使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。

臨床表現(xiàn)不能自主控制排泄糞便和氣體,導(dǎo)致會陰部經(jīng)常潮濕,糞便染污衣褲。完全失禁時,糞便可以隨時自行流出;咳嗽、走路、下蹲及睡眠時,常有糞便、黏液從肛門外流。不完全失禁時,雖能控制干便,但對稀便不能控制,集中精力控制肛門時,方可使糞便不流出。

檢查1.實驗室檢查

(1)肛管直腸測壓 包括肛門內(nèi)括約肌控制的靜息壓,外括約肌隨意收縮時最大壓力,舒張時刺激的知覺閾值。在大便失禁時肛門靜息壓和最大壓力均下降。

(2)肌電圖 是反映盆底肌肉及括約肌的生理活動了解神經(jīng)和肌肉損傷部位與程度的客觀依據(jù)。

(3)排糞造影 可記錄排糞時的動態(tài)變化,通過直腸角改變,能推測恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷程度。

(4)生理鹽水灌腸試驗 通過坐位時向直腸內(nèi)注入1500ml的生理鹽水,記錄漏出量和最大保留量了解排便的自控能力。大便失禁時保留量下降或為零。

(5)肛管超聲圖 可準(zhǔn)確判斷肛門括約肌缺損部位和不對稱性測量內(nèi)括約肌的厚度。

2.輔助檢查

(1)視診檢查 可能見肛門處有原手術(shù)或外傷瘢痕畸形等。

(2)肛指檢查 見肛管松弛或括約肌收縮功能差等,臨床診斷可以確立原發(fā)病因在神經(jīng)系統(tǒng)和結(jié)腸者,要通過神經(jīng)系檢查鋇劑灌腸和內(nèi)窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進(jìn)展,包括肌電描記可見到肌肉張力異常,肛門反射潛伏期加長,肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內(nèi)氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。

(3)排糞X線造影 可見到肛管直腸角消失等,這些檢查有助于區(qū)分病變病因和制定合適的治療方法。

診斷1.病史

詢問有無先天性肛門畸形、手術(shù)、外傷史,女性患者有無產(chǎn)傷史,有無神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病,是否接受過放射治療;目前失禁的嚴(yán)重程度,排便次數(shù)及糞便性質(zhì),有無便意感等。

2.體格檢查

通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等。

鑒別診斷主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現(xiàn)的大便失控相鑒別,但這些患者的大便多數(shù)情況下能隨意控制,并且患者多有腹痛及膿血便或水樣便,經(jīng)對癥治療后,隨著腹瀉癥狀的緩解、大便成形,而偶發(fā)的大便失禁消失。大便失禁主要是病因之間的鑒別,包括神經(jīng)障礙和損傷、肌肉功能障礙和受損、先天性疾病等。

治療1.非手術(shù)療法

(1)飲食調(diào)節(jié) 治療肛管直腸的炎癥,使大便成形,避免腹瀉及便秘、消除肛管直腸炎癥刺激的不適感。常用的方法是多吃含纖維素高的及富有營養(yǎng)的食物,避免刺激性食物。如肛管直腸有炎癥可對癥服用抗生素。如肛周皮膚有炎癥應(yīng)經(jīng)常保持肛周清潔,使其保持干燥或外用藥涂擦。

(2)肛門括約肌鍛煉 方法是囑患者收縮肛門(提肛),每天提肛500次左右,每次堅持?jǐn)?shù)秒鐘,這樣可增強(qiáng)肛門括約肌的功能。

(3)刺激肛門括約肌收縮 對神經(jīng)性肛門失禁者,可采用電刺激療法和針灸療法。電刺激療法是將刺激電極置于外括約肌內(nèi),用電刺激肛門括約肌及肛提肌使之產(chǎn)生有規(guī)律的收縮,部分肛門失禁患者可以得到改善。針灸療法是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療法,有的患者亦可取得很好的療效,常用穴位是長強(qiáng)、百會、承山等。

2.手術(shù)療法

肛門失禁的手術(shù)治療主要用于肛管括約肌的損傷及先天性高位肛門閉鎖術(shù)后的肛門失禁。

(1)肛管括約肌修補(bǔ)術(shù) 適用于外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一般在損傷后3~12個月內(nèi)修補(bǔ),如時間過長,括約肌可產(chǎn)生廢用性萎縮。

(2)肛管前方括約肌折疊術(shù) 適用于括約肌松弛的患者。

(3)經(jīng)陰道括約肌折疊術(shù) 適用于括約肌松弛的患者。

(4)Parks肛管后方盆底修補(bǔ)術(shù) 適用于嚴(yán)重的神經(jīng)性肛門失禁及直腸脫垂固定術(shù)后仍有較重的肛門失禁者。