[科普中國(guó)]-糖尿病合并低血糖

糖尿病合并低血糖是指因?yàn)橹委煵划?dāng)而致的血糖持續(xù)性過(guò)低的現(xiàn)象。糖尿病低血糖的原因可由多種病因造成。不同病因所致的低血糖發(fā)生率不同，最常見(jiàn)低血糖原因?yàn)橐葝u素治療和磺脲類(lèi)藥物，其發(fā)生率約占20%，尤其是第一代磺脲類(lèi)藥物氯磺丙脲最易引起低血糖。輕則出現(xiàn)低血糖癥狀；重則意識(shí)障礙發(fā)生低血糖性昏迷。

病因糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征，但在其長(zhǎng)期的治療過(guò)程中，尤其是在運(yùn)用胰島素和胰島素促泌劑類(lèi)藥物治療過(guò)程中，低血糖是其比較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，亦是常見(jiàn)的急癥之一。

1.胰島素

（1）胰島素劑量過(guò)大 常見(jiàn)于糖尿病治療的初期和糖尿病的強(qiáng)化治療期間。

（2）運(yùn)動(dòng) 如運(yùn)動(dòng)量過(guò)大未及時(shí)調(diào)整胰島素劑量常可因此導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血糖，尤其當(dāng)胰島素注射在運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉附近部位時(shí)，還可明顯促進(jìn)胰島素吸收，因此，準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前胰島素的注射部位以腹部為較好。

（3）不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取 注射胰島素后患者未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少是胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見(jiàn)的原因之一，這可發(fā)生在患者外出就餐或旅行時(shí)，此時(shí)患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖；生病時(shí)食欲不佳應(yīng)適當(dāng)減少胰島素劑量，如不能進(jìn)食應(yīng)靜脈給予補(bǔ)液、葡萄糖和胰島素。

（4）其他 注射部位局部環(huán)境變化，合并腎功能不全，糖尿病胃癱瘓，并發(fā)低皮質(zhì)醇血癥等。

2.口服降血糖藥物

所有促進(jìn)胰島素分泌的口服降血糖藥物（包括磺脲類(lèi)和非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑）均可導(dǎo)致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最長(zhǎng)可達(dá)35h，國(guó)內(nèi)已停用）導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)性最大和最嚴(yán)重。相對(duì)而言，D860、美吡達(dá)、格列喹酮、格列美脲（如亞莫利）和一些非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的發(fā)生率較低。臨床單獨(dú)應(yīng)用雙胍類(lèi)、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥制劑，一般不至于導(dǎo)致低血糖，但如與胰島素或磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，則可能增加低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)。某些中成藥（如消渴丸）可能因其含有磺脲類(lèi)藥物，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免低血糖。

3.聯(lián)合應(yīng)用某些藥物

許多其他藥物與胰島素或磺脲類(lèi)藥物治療的糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用可能增強(qiáng)胰島素或磺脲類(lèi)藥物的降血糖作用而誘發(fā)低血糖：

（1）乙醇 乙醇可抑制肝臟的糖異生作用，飲酒可掩蓋低血糖的警覺(jué)癥狀，因此，糖尿病患者盡可能避免飲酒，尤其應(yīng)避免在空腹情況下飲酒。

（2）水楊酸鹽 水楊酸類(lèi)藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，該類(lèi)藥物的降血糖的機(jī)制不十分明確，可能與其大劑量刺激胰島素分泌有關(guān)；另外，它們可置換與蛋白結(jié)合的磺脲類(lèi)藥物，使磺脲類(lèi)藥物治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。如糖尿病患者需同時(shí)應(yīng)用水楊酸類(lèi)藥物如阿司匹林等進(jìn)行解熱止痛，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并注意監(jiān)測(cè)血糖。

（3）β受體阻滯劑 應(yīng)用β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發(fā)作的機(jī)會(huì)可能增加，在某些患者可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。由于β受體阻滯劑阻斷了低血糖時(shí)腎上腺素的反調(diào)節(jié)作用，常使低血糖的恢復(fù)延遲。另一個(gè)比較重要的問(wèn)題是由于β受體阻滯劑抑制了低血糖時(shí)腎上腺素能介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速和心悸等重要的體征和癥狀，從而降低了患者對(duì)低血糖的警覺(jué)，因此，對(duì)應(yīng)用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖⒁狻?/p>

（4）其他 有些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物、磺胺類(lèi)藥物和四環(huán)素等與降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用也可能導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。

4.過(guò)量應(yīng)用胰島素或磺脲類(lèi)藥物

少見(jiàn)的情況是一些糖尿病患者可能過(guò)量應(yīng)用胰島素或磺脲類(lèi)藥物而導(dǎo)致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致，患者常表現(xiàn)為高胰島素血癥，而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。

5.2型糖尿病

2型糖尿病患者早期因B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導(dǎo)致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時(shí)間延遲且胰島素的釋放反應(yīng)加劇，而常在餐后3～5小時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，又稱(chēng)遲發(fā)性餐后低血糖。

臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)受血糖下降的程度、低血糖發(fā)生的速度、發(fā)作的頻率、患者的年齡、有無(wú)合并自主神經(jīng)病變和有無(wú)聯(lián)合應(yīng)用某些藥物（如β受體阻滯劑）等多種因素的影響。

1.交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征

臨床上可表現(xiàn)為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快，則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上?？梢?jiàn)一些糖尿病患者雖表現(xiàn)為明顯的低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀，而血糖測(cè)定并不低，可能與其血糖下降速度過(guò)快有關(guān)。

2.神經(jīng)性低血糖癥狀

最初為心智和精神活動(dòng)輕度受損，表現(xiàn)為注意力不集中，反應(yīng)遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經(jīng)功能抑制為主的一系列神經(jīng)精神癥狀，臨床可表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、聽(tīng)力減退、嗜睡、意識(shí)模糊、行為怪異、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)言含糊、頭痛和木僵等，一些患者可表現(xiàn)為抽搐或癲癇樣發(fā)作或肢體偏癱等不典型表現(xiàn)，最后嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)衰竭等。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血糖較正常下限為低，非糖尿病者血糖