體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓塞。最常見的肺栓子為血栓,由血栓引起的肺栓塞(PE)也稱肺血栓栓塞?;颊咄蝗话l(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等,并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。
病因1.栓子來源
(1)血栓 于手術后24~48h內,腓靜脈內血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源,多發(fā)生于婦科手術、盆腔疾患等。
(2)其他栓子 如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起PE。
2.靜脈血栓形成的條件
(1)血流淤滯。
(2)靜脈血管壁損傷。
(3)高凝狀態(tài)。
臨床表現根據栓子大小及其阻塞肺動脈的程度,臨床表現有輕重之分:
1.以起病突然、腦缺氧等一系列表現為主
起病突然,患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥,甚至暈厥、咯血。腦缺氧癥狀:患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛:胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。
2.體征
大的動脈栓塞可出現急性右心衰竭的癥狀,甚至突然死亡。心動過速,甚至有舒張期奔馬律,肺動脈第二音亢進,主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂,休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。
檢查心電圖、血氣分析、第二聚體及超聲下血管內血栓檢查等。
診斷主要根據病史及臨床表現結合上述各項檢查作出診斷。發(fā)生肺栓塞的危險期一般在尚無血栓癥狀、血栓在血管內異常疏松時期,約在分娩后第9天或在剖宮產手術后第11天最為危險,可引起突發(fā)的致命性后果。
治療1.本病發(fā)病急,須做急救處理
(1)絕對臥床休息,高濃度吸氧。
(2)放置中心靜脈壓導管,測量中心靜脈壓,控制輸液入量及速度。
(3)鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射,休克者避免使用。
(4)抗休克治療。
(5)解痙。
2.抗凝療法
肝素為孕期首選的抗凝藥物,肝素不通過胎盤,不進入乳汁,對胎兒及哺母乳的新生兒安全,不增加流產、早產及圍生兒的死亡率。
(1)肝素 肝素使用方法:①持續(xù)靜脈內滴注;②間斷靜脈內注射或每6小時靜脈內給藥1次;③間斷皮下注射。肝素一般連續(xù)使用9~10天,可合用口服
凝劑,待口服抗凝起效時,即可停用肝素。
(2)維生素K拮抗劑 口服抗凝劑維持量均根據凝血酶原活動調節(jié),使其保持在20%~30%。
(3)纖維蛋白溶解劑 即溶栓治療。常用藥物有鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型阿替普酶(纖溶酶原激活劑)等。溶栓治療結束后,應每24小時測定1次凝血酶原時間(PT),或活化部分凝血激酶時間(APTT),當其水平低于正常值的2倍,即應重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應注意動態(tài)觀察評估療效。在溶栓后繼續(xù)抗凝和單純抗凝的療效方面,有研究提示,溶栓續(xù)以抗凝優(yōu)于單純抗凝。
3.外科治療
(1)肺栓子切除術 據報告死亡率高,但本手術仍可挽救部分病人的生命,必須嚴格掌握手術指征。
(2)腔靜脈阻斷術 主要預防栓塞的復發(fā)以至危及肺血管床。方法有手術夾、傘狀裝置、網篩法、折疊術等。
預防1.早期發(fā)現下肢深層靜脈血栓形成
多數病人可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施:
(1)手術應做到操作輕柔、細致,減少組織損傷。在分娩過程中應及時糾正脫水,防止血液凝固性增加。
(2)早期下床活動,促進血液回流,增強血液循環(huán)。
(3)必要時應用預防性抗凝血療法。
2.藥物抗凝,預防血栓形成
(1)小劑量肝素。
(2)口服抗凝劑。
(3)抗血小板制劑。