[科普中國]-妊娠合并肺栓塞

體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓塞。最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞（PE）也稱肺血栓栓塞?；颊咄蝗话l(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。

病因1.栓子來源

（1）血栓 于手術(shù)后24～48h內(nèi)，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆腔疾患等。

（2）其他栓子 如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起PE。

2.靜脈血栓形成的條件

（1）血流淤滯。

（2）靜脈血管壁損傷。

（3）高凝狀態(tài)。

臨床表現(xiàn)根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現(xiàn)有輕重之分：

1.以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主

起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。

2.體征

大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。

檢查心電圖、血氣分析、第二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。

診斷主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)結(jié)合上述各項檢查作出診斷。發(fā)生肺栓塞的危險期一般在尚無血栓癥狀、血栓在血管內(nèi)異常疏松時期，約在分娩后第9天或在剖宮產(chǎn)手術(shù)后第11天最為危險，可引起突發(fā)的致命性后果。

治療1.本病發(fā)病急，須做急救處理

（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。

（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。

（3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。

（4）抗休克治療。

（5）解痙。

2.抗凝療法

肝素為孕期首選的抗凝藥物，肝素不通過胎盤，不進入乳汁，對胎兒及哺母乳的新生兒安全，不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及圍生兒的死亡率。

（1）肝素 肝素使用方法：①持續(xù)靜脈內(nèi)滴注；②間斷靜脈內(nèi)注射或每6小時靜脈內(nèi)給藥1次；③間斷皮下注射。肝素一般連續(xù)使用9～10天，可合用口服

凝劑，待口服抗凝起效時，即可停用肝素。

（2）維生素K拮抗劑 口服抗凝劑維持量均根據(jù)凝血酶原活動調(diào)節(jié)，使其保持在20%～30%。

（3）纖維蛋白溶解劑 即溶栓治療。常用藥物有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和組織型阿替普酶（纖溶酶原激活劑）等。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時測定1次凝血酶原時間（PT），或活化部分凝血激酶時間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意動態(tài)觀察評估療效。在溶栓后繼續(xù)抗凝和單純抗凝的療效方面，有研究提示，溶栓續(xù)以抗凝優(yōu)于單純抗凝。

3.外科治療

（1）肺栓子切除術(shù) 據(jù)報告死亡率高，但本手術(shù)仍可挽救部分病人的生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

（2）腔靜脈阻斷術(shù) 主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)以至危及肺血管床。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。

預(yù)防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成

多數(shù)病人可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：

（1）手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。在分娩過程中應(yīng)及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。

（2）早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。

（3）必要時應(yīng)用預(yù)防性抗凝血療法。

2.藥物抗凝，預(yù)防血栓形成

（1）小劑量肝素。

（2）口服抗凝劑。

（3）抗血小板制劑。