[科普中國]-心房心肌梗死

心房心肌梗死具有與單純心室心肌梗死不同的臨床過程，但因本身確診較困難，臨床表現(xiàn)常被同時伴隨的心室心肌梗死所掩蓋，故尚未引起足夠的重視。心房梗死約占急性心肌梗死的17%左右，以右房梗死多見，大多數(shù)為左心室梗死累及右心房，易發(fā)生肺或體循環(huán)栓塞。

病因絕大多數(shù)心房梗死為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致。此外，慢性阻塞性肺疾病合并肺心病，原發(fā)性肺動脈高壓、肌營養(yǎng)不良、遺傳性運動失調(diào)癥等也可引起心房梗死。一些冠狀動脈正常的患者發(fā)生心房梗死很可能系低氧血癥及心房壓力、容量負(fù)荷過重所致。

臨床表現(xiàn)1.心律失常

心律失常是心房梗死的常見臨床表現(xiàn)，且多為室上性心律失常，發(fā)生率非常高。而單純心室梗死時發(fā)生率極低。心房心肌梗死的心律失常具有突發(fā)突止的特點，包括陣發(fā)性心房纖顫、房性心動過速、房性期前收縮、心房游走性節(jié)律等。竇房結(jié)梗死可以出現(xiàn)竇性靜止。早期預(yù)測及防止上述心律失常的發(fā)生，有助于改善臨床過程及預(yù)后。

2.栓塞

心房梗死的另一個常見并發(fā)癥是心房附壁血栓形成及栓塞。由于心房梗死大部分發(fā)生于右房，故肺梗死的發(fā)生率要明顯高于體循環(huán)栓塞。

3.心房破裂

在確診為心房心肌梗死的患者中，心房破裂的發(fā)生率高達(dá)45%，心房破裂的臨床表現(xiàn)類似于心室破裂。心房破裂早期可產(chǎn)生心臟壓塞癥狀。常在破裂24小時以內(nèi)死亡，最長存活為9周，只有15%的心房破裂患者存活時間超過24小時，而心室破裂患者存活時間超過24小時的僅占2%。故心房破裂者手術(shù)修補的機會較大。如果高度懷疑或已確診的心房梗死患者一旦發(fā)生心包填塞，必須及早采取有效措施。

4.血流動力學(xué)改變

心房收縮能有效增加心排血量。心房纖顫及室上性心動過速時心排血量降低，而房室順序起搏可以增加心排血量，均說明了心房收縮的重要性。心房心肌梗死時，心房肌缺血、壞死所致的心房收縮力降低引起明顯血流動力學(xué)改變，更難以維持左室充盈壓，從而使心排血量降低，其血流動力學(xué)改變與右室心肌梗死相似。包括中心靜脈壓、右房壓的增高（肺毛細(xì)血管楔嵌壓是否降低視心房的部位而異），心排血量降低。因此，同右室梗死類似，大量補液對于心房梗死伴明顯心排血量降低者可能有益。

檢查1.實驗室檢查

（1）血清 心肌酶學(xué)在急性心房心肌梗死時，可出現(xiàn)顯著增高的CK、CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。

（2）血沉 增快。

（3）其他 患者可能有血脂、血糖的濃度增高。

2.輔助檢查

（1）心電圖檢查 由P液相當(dāng)于心房的除極液，心房復(fù)極波Ta重疊于P-R段，故心房梗死主要影響P波和P-Ta即P-R段的改變。心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)①主要標(biāo)準(zhǔn) P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中抬高0.05mV以上，在Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1、V2導(dǎo)聯(lián)中壓低多為左房梗死。P-Ta段在aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)中抬高0.5mV以上，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)中壓低多為右房梗死。常伴室上性心律失常及竇房結(jié)功能衰竭等。②次要標(biāo)準(zhǔn) P波異常有切跡：增寬，房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，呈M型Ⅳ型或不規(guī)則。P-Ta段壓低程度小且無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)抬高則不能診斷心房梗死。值得指出的是心電圖P-Ta段，P波形態(tài)的改變及室上性心律失常都缺乏特異性和敏感性，常規(guī)心電圖有時反映不出心房梗死，由于心房壁薄，電壓低及心室除極等原因，亦可使心房梗死的心電圖變化缺如，易混淆。P-Ta段變化是診斷心房梗死的重要心電圖指標(biāo)，但也可以出現(xiàn)在正常人、心包炎、心房負(fù)荷過重和心絞痛患者，但心絞痛發(fā)作時的P-Ta段壓低可隨心絞痛的緩解而消失，而心房梗死時的P-Ta段則隨梗死的愈合緩慢回到基線，動態(tài)觀察心電圖演變，有助于鑒別診斷。

（2）高增益體表心房標(biāo)測、心房內(nèi)心電圖及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖 可能有助于心房心肌梗死的識別。

（3）超聲心動圖 對心房梗死的診斷價值有限，這主要由于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)切面不能很好的顯示心房，尤其是右心房。食管超聲心動圖可較好的顯示心房，檢查房壁運動情況可幫助診斷。

診斷心電圖是診斷心房心肌梗死的最主要的手段。但由于心房產(chǎn)生的電壓低、心房壁薄以及心室除極波較大等原因，心房梗死的心電圖表現(xiàn)常被忽視或不能顯示出來。盡管如此，目前仍提出了診斷心房梗死的一些心電圖指標(biāo)，這些指標(biāo)包括P-Ta改變，P波形態(tài)的改變及室上性心動過速的存在。遺憾的是，這些指標(biāo)對于診斷心房梗死既不特異又不敏感。國內(nèi)有學(xué)者提出了心房心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現(xiàn)。

2.P波具有明顯的動態(tài)變化和（或）P-R段呈有意義的變化。

3.部分患者有房性或其他心律失常。

鑒別診斷P-Ta段變化是診斷心房心肌梗死的重要心電圖指標(biāo)，但在正常人、心包炎、心房負(fù)荷過重及心絞痛時也可出現(xiàn)。某些心房心肌梗死表現(xiàn)為P-Ta段壓低>1mV而沒有P-Ta段對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的提高。這些因素均影響到該指標(biāo)的敏感性和特異性。因此，輕微的P-Ta段壓低而無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的抬高，不能作為診斷心房心肌梗死的依據(jù)，而以往有P波改變者亦需謹(jǐn)慎解釋其P-Ta段變化。此外，心絞痛時的P-Ta段壓低可隨癥狀緩解而消失，而心房心肌梗死時的P-Ta段則隨梗死愈合逐漸回到等電位線，動態(tài)觀察心電圖，有助于二者的鑒別。

治療1.對于單純心房心肌梗死患者，無論有無心室受累表現(xiàn)，都應(yīng)得到同合并心室心肌梗死一樣的處理。

2.由于心房心肌梗死時血流動力學(xué)改變類似右室梗死，因此，在血流動力學(xué)監(jiān)測下補充血容量可得到有益效果

3.對于心房心肌梗死的常見室上性快速心律失常，則選用ⅠA類抗心律失常藥物治療或預(yù)防。而維拉帕米、地高辛、β受體阻滯藥等亦可用于減慢心率。

4.由于患者的栓塞發(fā)生率高，對心房心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)爭取及早診斷，并行外科修補術(shù)。

5.值得注意的是，經(jīng)右鎖骨下靜脈放置起搏電極易致心房破裂，且心房梗死多發(fā)生于右側(cè)，故該側(cè)導(dǎo)管術(shù)應(yīng)視為相對禁忌。