[科普中國]-膽源性急性胰腺炎

膽源性急性胰腺炎是指由膽道結石、炎癥等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎。其在臨床上發(fā)病率較高，僅次于急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽道感染和胃十二指腸潰瘍。

病因膽道的結石、蛔蟲、感染、瘢痕狹窄、腫瘤、炎性水腫等各種疾病均可引起急性胰腺炎的發(fā)生，其中結石和感染是最常見的原因。“共同通路”是其發(fā)生的解剖基礎。

1.結石

膽道系統(tǒng)的結石不僅結石本身可造成壺腹部的狹窄，而且結石可引起黏膜的損傷造成繼發(fā)性水腫或感染，加重狹窄。壺腹部狹窄，膽道內壓力增加，膽汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。

2.感染

膽道系統(tǒng)被細菌感染時，膽汁內含有大量細菌及其代謝產物，其中的某些成分如細菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎癥；膽總管的炎癥可直接累及胰管，導致胰管引流不暢而向胰組織內逆流而發(fā)病。

3.其他

膽道寄生蟲、瘢痕狹窄、腫瘤及奧狄括約肌功能不全等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不暢，膽汁逆流等而發(fā)生本病。

發(fā)病機制1.結石嵌頓于壺腹部，膽汁通過共同管道逆流入胰管內，感染即帶入胰管。

2.膽石排泄過程中，使Oddi括約肌發(fā)生麻痹性松弛，腸內容物反流入胰管導致胰腺炎。

3.毒性物質對胰腺組織的損傷。包括游離膽汁酸、細菌非結合膽紅素及溶血卵磷脂。游離膽汁酸具有毒性可損害胰管黏膜屏障；細菌能分泌葡萄糖醛酸酶，后者能分解結合膽紅素為非結合膽紅素，而非結合膽紅素對胰腺有毒性；急性膽囊炎病人膽汁內有溶血卵磷脂，它能直接損害胰組織。

臨床表現1.癥狀

（1）腹痛 起始于上腹部，出現早，是本病的主要臨床表現。典型的臨床癥狀是常突然感臍上偏左疼痛，呈刀割樣，持續(xù)性疼痛，并有陣發(fā)性加重，可放射至肩部、脅部和腰背部。隨著炎癥的擴散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴散。

（2）惡心和嘔吐 初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內容有食物和膽汁。晚期出現腸麻痹可嘔吐出糞樣物。該癥狀與腹痛同時出現，為本病的早期表現。

（3）腹脹 腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關系，輕者持續(xù)2～3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有肛門停止排氣排便。是本病的常見癥狀。

（4）黃疸 多為阻塞性黃疸，一般癥狀較輕，但少數出血壞死型黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現。

（5）其他 少數病人可出現發(fā)熱、消化道出血、休克征等癥狀。

2.體征

（1）腹部壓痛和腹肌緊張 多數患者上腹部有壓痛，腹肌緊張，但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分病人有彌漫性腹膜炎表現。

（2）休克 部分病人可出現脈搏加快，血壓降低，呼吸加快，面色蒼白、肢端厥冷、表情淡漠或煩躁不安。

（3）出血征象 外溢的胰液沿組織間隙達到皮下脂肪，使毛細血管破裂出血，臍周或腰部前下腹壁的局部皮膚呈青紫色。

（4）腸梗阻及移動性濁音 常為麻痹性腸梗阻。腹腔內出血滲出較多時，可叩出移動性濁音。

檢查1.實驗室檢查

（1）血液檢查 本病常有白細胞計數增高，血紅蛋白和血細胞比容增加，二氧化碳結合力降低。血糖在發(fā)作早期增高，持續(xù)數小時至數天。急性壞死型病人血鈣在2～5天開始下降，如果在1.75mmol以下，說明病情嚴重。血淀粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據之一。急性胰腺炎病人70%～95%表現有血清淀粉酶增高。24h到達高峰5天以內恢復正常，持續(xù)增高12天以上者，表示已有并發(fā)癥存在。血清脂肪酶在發(fā)病后24h增高至1.5康氏單位以上。

（2）腹腔穿刺 急性壞死型胰腺炎時，腹腔穿刺常可抽到混濁液，且可能見脂肪小滴，并發(fā)感染時可呈膿性腹腔混濁液，淀粉酶常增高，高于血清淀粉酶，且持續(xù)時間也比血清淀粉酶長2～4天。

2.其他輔助檢查

（1）腹部平片 急性胰腺炎病人胰腺陰影增大，邊緣不清，密度增高，局限性腸麻痹，橫結腸截斷征（仰臥位時可見結腸的肝曲、脾曲充氣而橫結腸中段無氣）。

（2）胸部透視 可見左側膈肌升高，中等量左胸腔積液，或左下肺不張。

（3）B型超聲檢查 可發(fā)現胰腺彌漫性腫脹增大，輪廓線略呈弧狀膨出。

（4）CT檢查 局灶性或彌漫性胰腺增大，密度不均，外形不規(guī)則，胰腺或胰腺周圍液體積聚等。

診斷急性胰腺炎的診斷要結合臨床、生化指標和影像學檢查結果作出綜合判斷。

鑒別診斷早期或水腫型胰腺炎應與胃十二指腸潰瘍、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑒別。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、心肌梗死等相鑒別。

治療本病常需中西醫(yī)結合治療，尤其是對于急性出血壞死型胰腺炎，更應當配合抗休克、抗感染、對癥支持、手術等措施。

1.控制飲食和胃腸減壓

癥狀輕者進食少量清淡流質，惡心、嘔吐、腹脹明顯時，需胃腸減壓，中藥可自胃管注入。

2.支持療法

靜脈補充電解質，維護足夠的循環(huán)血容量，補充足夠、全面的營養(yǎng)，對于提高本病療效十分重要。

3.抗生素的應用

主要是抑制腸道細菌生長，預防和控制繼發(fā)感染常選用廣譜抗生素。

4.抗胰酶療法

抑制胰腺分泌等措施均可應用。

5.手術治療

目前的趨勢是在積極對癥、支持療法的基礎上，待病人的急性癥狀已緩解之后，再采取延期手術，多在急性發(fā)作后7天左右進行。但是對于診斷不肯定和經使用各種支持療法病情仍進行性惡化者，應及時手術治療。手術方式應根據膽道病變的不同而選擇。對于胰腺本身的處理可采用胰腺引流、胰腺切除等術式。

預后急性水腫型預后良好，但如果膽道病變治療不徹底，一次發(fā)作后常有頻繁發(fā)作的可能。出血性壞死型預后仍較嚴重，并可出現多種并發(fā)癥。

預防積極治療膽道疾病，可有效防止本病的發(fā)生。