[科普中國]-食管自發(fā)性破裂

食管自發(fā)性破裂系指健康人突然發(fā)生食管破裂，因多數(shù)發(fā)生于飲酒、嘔吐之后，食管壁全層破裂，故為嘔吐后食管破裂。有時與胃酸分泌有關(guān)系，稱之為食管消化性穿孔。器械損傷等外傷性穿孔，稱之為非外傷性食管穿孔。

病因食管自發(fā)性破裂的原因和機(jī)理尚未完全清楚。大多數(shù)病人均先有嘔吐繼有食管破裂，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。與嘔吐相聯(lián)系的是飲酒，嘔吐的病人多數(shù)是過食、飲酒之后發(fā)生嘔吐。其他食管自發(fā)性破裂的原因有分娩、車禍、癲癇等。

臨床表現(xiàn)男性患者明顯多于女性，多數(shù)為青壯年。

1.病初癥狀為嘔吐、惡心、上腹痛、胸痛。部分病人有嘔血。嘔吐的病人往往有飲酒或過食史。疼痛有時放射至肩背部。癥狀嚴(yán)重時可有氣短、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。

2.體格檢查多表現(xiàn)為急腹癥，可有液氣胸的相應(yīng)體征，上腹壓痛，肌緊張，甚至板狀腹。食管、胃內(nèi)容物進(jìn)入胸、腹膜腔可引起化學(xué)性胸、腹膜炎表現(xiàn)。

檢查1.實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)增高。

2.X線胸部透視具有重要價值，不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸，而引起注意。X線胸片側(cè)位可見到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時可見到后下縱隔一側(cè)氣腫陰影，呈三角形?？紤]到食管破裂時，應(yīng)吞碘油拍片，明確診斷。

3.發(fā)現(xiàn)液氣胸后，行診斷性穿刺。如抽出物為血性酸味液體，或發(fā)現(xiàn)食物渣滓，則可以確診。如穿刺前口服少量美藍(lán)液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

診斷1.年齡以50～60歲中年居多，男性明顯多于女性，約為5︰1。

2.病史凡大量飲酒或飽食后突然出現(xiàn)胸痛或上腹部劇痛，均應(yīng)疑有本病的可能。Barrett三聯(lián)征：呼吸急促、腹部壓痛、頸部皮下氣腫，對診斷具有重要的價值。

3.X線檢查是最重要的檢查手段，不僅可以確定有無穿孔，而且可以對穿孔進(jìn)行定位。

鑒別診斷本病常與其他常見心胸、胃腸疾病表現(xiàn)類似，最?；煜氖窍詽兇┛谆蛐募」Ｋ?。如食管破裂入心包，與心肌梗死的鑒別更為困難。發(fā)現(xiàn)可疑病例時應(yīng)注意與下列疾病鑒別：

1.潰瘍病穿孔患者常有潰瘍病史，發(fā)病突然，以劇烈的上腹疼痛為主要表現(xiàn)，腹部檢查可見腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，腹部X線檢查可見膈下有游離氣體。

2.自發(fā)性氣胸常有慢性阻塞性肺病史，突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，典型的X線征象為肺組織壓縮向肺門部，氣體常積聚于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透亮度增高，肺紋理消失。

3.心絞痛、心肌梗死常有高血壓、糖尿病史，年紀(jì)較大，多由于勞累、進(jìn)食、激動而誘發(fā)，胸痛有其特征性，含服硝酸甘油可緩解癥狀。

4.急性肺栓塞常見癥狀為呼吸困難和胸痛、咯血。檢查見呼吸增快、發(fā)紺，肺部常有濕啰音或哮鳴音、肺血管雜音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，可有急性肺心病的相應(yīng)表現(xiàn)，X線顯示斑片狀浸潤，肺不張，膈肌抬高，胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，及擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏等對肺栓塞具有診斷價值，核素肺通氣/灌注掃描是診斷本病最敏感的無創(chuàng)性方法。

5.夾層動脈瘤急起劇烈的胸痛，血壓增高，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等，或觸及搏動性腫塊也應(yīng)該考慮此病。超聲心動圖、CT、MRI、DSA等檢查均可確診。

6.急性胰腺炎本病常有暴飲暴食、飲酒、膽結(jié)石等病史，以劇烈的上腹疼痛為主要表現(xiàn)。B超等影像學(xué)檢查可見胰腺彌漫性或局限性腫大，血、尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高。

7.嵌頓性膈疝是指腹腔內(nèi)或腹膜后的臟器通過膈肌裂孔或缺損進(jìn)入胸腔的病理狀態(tài)。臟器被嵌頓時可出現(xiàn)嘔吐、胸悶、氣促、發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)重者可產(chǎn)生呼吸困難、循環(huán)衰竭，胸部X線檢查示一側(cè)膈面輪廓不清，于胸腔內(nèi)可見腸曲充氣或胃泡所致的不規(guī)則透明區(qū)，常伴液平面。通過胃腸鋇餐檢查或施行人工氣腹一般可做出明確診斷。

8.腸系膜動脈栓塞臨床表現(xiàn)早期呈劇烈腹痛，但體征常不明顯，多伴惡心、嘔吐，鮮血或黑便，甚至發(fā)生腸梗阻。患者多年紀(jì)較大，且常有心臟病病史，腸系膜血管造影可確診本病。

并發(fā)癥1.休克病人常迅速陷入休克狀態(tài)，表現(xiàn)為躁動不安、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降，如不及時搶救，病人可在短時間內(nèi)死亡。

2.縱隔炎和縱隔氣腫 食管破裂后，食管及胃內(nèi)容物可進(jìn)入縱隔引起縱隔炎，表現(xiàn)為高熱、脈頻、白細(xì)胞計數(shù)增高等。

3.液氣胸 食管破裂后并有縱隔胸膜穿通，氣體及食管內(nèi)容物迅速進(jìn)入胸腔，引起氣胸、膿氣胸，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。

4.瘺管形成 食管破裂后引起縱隔炎和胸膜炎，繼而轉(zhuǎn)為慢性階段。食管與胸膜穿通處被結(jié)締組織包繞形成食管胸膜瘺或食管縱隔瘺，食管碘水造影可證實瘺管的存在。

治療本病一經(jīng)確診應(yīng)立即給予抗生素、搶救休克，應(yīng)盡早手術(shù)治療、清除刺激性液體、縫合食管破裂。如破裂后不超過24小時，積極早期行開胸、局部食管修復(fù)手術(shù)，也有愈合的機(jī)會。如果胸腔沖洗干凈，胸腔術(shù)后引流通暢，肺膨脹良好，經(jīng)過胃腸道外營養(yǎng)支持，或空腸造瘺營養(yǎng)支持，使破口愈合，則能縮短治療時間，避免復(fù)雜的治療措施。

食管自發(fā)性破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長度4～7cm。如破口小，病人立即來診，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的食物殘渣少，胸腔引流徹底，感染得以及時控制，可以不經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)，破口的愈口機(jī)會大。如破口大，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量多，食物殘渣未能引流干凈，病人來診較遲，肺膨脹不佳，或延誤診斷，形成膿胸、縱隔炎等，則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膚瘺，破口自行愈合的機(jī)會甚小。

一般認(rèn)為迅速確診并進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)是搶救成功的關(guān)鍵，手術(shù)時將食管裂口縫合，進(jìn)行縱隔和胸腔引流。但是近年來也有應(yīng)用內(nèi)科保守治療獲得成功的病例，即在穿孔的早期應(yīng)用自膨式金屬支架進(jìn)行填塞，如已有胸腔積液或縱隔積液則在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，同時應(yīng)用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素和新型喹諾酮類藥物，應(yīng)用甲硝唑有助于治療合并厭氧菌感染者，加強(qiáng)支持治療特別是靜脈全營養(yǎng)療法的適當(dāng)應(yīng)用對加快食管穿孔的愈合有著積極的作用。一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補(bǔ)，甚至需作部分食管切除，以腸管代替食管的手術(shù)。有時需作部分肋骨切除，以消滅膿腔及瘺道。

預(yù)后本病的預(yù)后取決于診斷時間、破裂位置、基礎(chǔ)疾病、食管基礎(chǔ)情況、有無自發(fā)性壁層胸膜破裂等。

預(yù)防食管自發(fā)性破裂幾乎均發(fā)生于腹內(nèi)壓力驟然升高的情況。壓力升高的速度比壓力升高的絕對值更為重要。最常見的原因為嘔吐。嘔吐發(fā)生時，胃幽門部收縮使胃內(nèi)容物不能向下推進(jìn)，同時膈肌和腹肌急劇收縮致使腹內(nèi)壓力迅速升高。因此，防止腹內(nèi)壓驟然升高，是預(yù)防的關(guān)鍵。