[科普中國]-心肌梗死并發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全

心肌梗死病變累及乳頭肌可產(chǎn)生程度不等的二尖瓣關(guān)閉不全。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人經(jīng)心導(dǎo)管檢查約3%有二尖瓣關(guān)閉不全。冠心病導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全可由急性或慢性乳頭肌缺血所引起。心肌梗死時(shí)，乳頭肌可因急性缺血性壞死而在數(shù)小時(shí)內(nèi)完全斷裂。雖然腱索和瓣葉無異常病變，但相應(yīng)部位的二尖瓣瓣葉喪失啟閉功能，在發(fā)生梗死后早期即呈現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全。在急性心肌梗死病例中，因乳頭肌斷裂而死于突然發(fā)生的重度二尖瓣關(guān)閉不全者占0.4%～5%。一部分病人心肌梗死雖引起乳頭肌缺血壞死，但未立即完全斷裂，或因長期缺血，壞死的心肌組織逐漸被纖維組織所替代，乳頭肌變薄、伸長，收縮功能減弱或喪失，在心肌梗死后2個(gè)月以上才呈現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。

病因本病是心肌梗死的并發(fā)癥之一，故心肌梗死是本病的惟一病因。

臨床表現(xiàn)乳頭肌斷裂可在急性心肌梗死起病后數(shù)小時(shí)至2周內(nèi)突然呈現(xiàn)急性肺水腫和（或）或低血壓和休克癥狀。一般情況迅速惡化。心尖區(qū)可聽到新近出現(xiàn)的收縮期雜音，傳導(dǎo)到腋部。乳頭肌部分?jǐn)嗔颜唠s音更易聽到，心尖區(qū)?？陕牭降?心音，胸部X線檢查顯示肺水腫，但心臟和左心房增大不常見。右心Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管檢查，顯示左心房壓力升高，壓力曲線呈高而尖的V波，但心室水平無左至右分流，可以排除心室間隔穿孔。

檢查1.X線檢查

嚴(yán)重者左心房和左心室明顯增大，明顯增大的左心房可推移和壓迫食道。肺動脈高壓或右心衰竭時(shí)，右心室增大。可見肺靜脈淤血，肺間質(zhì)水腫和KerleyB線。

2.心電圖檢查

嚴(yán)重者可有左心室肥大和勞損；肺動脈高壓時(shí)可出現(xiàn)左，右心室肥大的表現(xiàn)。慢性二尖瓣關(guān)閉不全伴左心房增大者多有心房顫動。竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。

3.超聲心動圖檢查

是檢測和定量二尖瓣反流的最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性診斷方法，二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強(qiáng)，變厚，瓣口在收縮期關(guān)閉對合不佳；腱索斷裂時(shí)，二尖瓣可呈連枷樣改變，在左心室長軸面上可見瓣葉在收縮期呈鵝頸樣鉤向左心房，舒張期呈揮鞭樣漂向左心室。M型超聲可見舒張期二尖瓣前葉EF斜率增大，瓣葉活動幅度增大；左心房擴(kuò)大，收縮期過度擴(kuò)張；左心房擴(kuò)大及室間隔活動過度。多普勒超聲顯示左心房收縮期反流。

鑒別診斷需與下列幾種情況鑒別：

1.相對性二尖瓣關(guān)閉不全；

2.功能性心尖區(qū)收縮期雜音；

3.室間隔缺損；

4.三尖瓣關(guān)閉不全；

5.主動脈瓣狹窄。

治療1.內(nèi)科治療

一般為手術(shù)前過渡措施。避免過度的體力勞動及劇烈運(yùn)動，限制鈉鹽攝入，保護(hù)心功能；適當(dāng)使用利尿劑；血管擴(kuò)張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑。慢性患者可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對伴有心房顫動者更有效。

乳頭肌完全斷裂病例未及時(shí)施行外科治療者約75%于起病后24小時(shí)內(nèi)死于休克和心力衰竭；部分?jǐn)嗔颜哳A(yù)后較好，起病后1個(gè)月約50%的病例仍能生存，并逐漸演變?yōu)槁匀毖远獍觋P(guān)閉不全。冠心病人并有二尖瓣關(guān)閉不全者，5年生存率不及50%。

2.外科治療

外科治療為根本措施。手術(shù)操作技術(shù)：乳頭肌完全斷裂產(chǎn)生急性二尖瓣關(guān)閉不全的病例，病情嚴(yán)重，需緊急施行外科治療。經(jīng)右心Swan-Ganz導(dǎo)管檢查確定診斷后，應(yīng)立即進(jìn)行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時(shí)改善或維持循環(huán)功能后，在體外循環(huán)結(jié)合低溫下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)療效：手術(shù)死亡率與心肌梗死的范圍、左心室功能狀態(tài)及手術(shù)時(shí)間有密切關(guān)系。發(fā)生心肌梗死后1周內(nèi)施行外科手術(shù)治療者，手術(shù)死亡率為40%；2～3周后施行手術(shù)者，則降至30%以下。慢性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的早期死亡率則為10%～15%。術(shù)后3年生存率為50%～65%，多數(shù)病例在術(shù)后1年內(nèi)死亡。

預(yù)防本病是心肌梗死的并發(fā)癥之一，故積極治療誘發(fā)疾病是預(yù)防本病的惟一措施，無其他有效預(yù)防措施。