[科普中國]-心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔

室間隔穿孔是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在急性心肌梗死引致的心臟破裂中位于室間隔者約占10%。因急性心肌梗死死亡病例的病理解剖資料中，室間隔穿孔的發(fā)生率為1.3%～2.0%。

病因本病是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，故急性心梗是本病的惟一病因。

臨床表現(xiàn)室間隔穿孔的主要臨床表現(xiàn)是在心肌梗死后數(shù)日至2周呈現(xiàn)粗糙的全收縮期心臟雜音，雜音通常位于胸骨左緣下方，可傳導(dǎo)到腋部，約半數(shù)病人伴有震顫，一部分病人在開始呈現(xiàn)雜音前感覺劇烈胸痛，室間隔穿孔后急劇產(chǎn)生心室水平左向右分流，穿孔口徑大，分流量多者可迅速呈現(xiàn)急性心力衰竭，患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓降低、尿量減少、呼吸困難。約50%病人因病情嚴(yán)重短期內(nèi)可死于心力衰竭和休克。

檢查1.胸部X線檢查

顯示肺血管影紋增多。

2.心電圖檢查

可顯示心肌梗死的部位。

3.右心導(dǎo)管檢查

在心室水平可發(fā)現(xiàn)血氧含量增高，肺循環(huán)血流量常超過體循環(huán)血流量1倍以上，肺動(dòng)脈壓及肺微嵌壓升高。

4.選擇性左心室造影

有助于明確心室間隔穿破的位置和數(shù)目，了解左心室功能狀況和判明有無二尖瓣關(guān)閉不全及其輕重程度，但不宜用于病情嚴(yán)重的病例。

5.選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查

有助于了解冠狀動(dòng)脈分支病變的數(shù)目和程度，對(duì)判定是否需要同期施行冠狀動(dòng)脈分流移植術(shù)可提供重要資料。

6.超聲心動(dòng)圖及超聲脈沖多普勒檢查以及核素心肌掃描

也有助于判定心肌梗死的部位和程度。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查確診。

鑒別診斷室間隔穿孔需與乳頭肌梗死，斷裂引致的二尖瓣關(guān)閉不全相鑒別，二者病史、臨床癥狀和體征相似，但急性二尖瓣關(guān)閉不全常引起肺水腫的臨床癥狀；產(chǎn)生的雜音常位于心尖區(qū)傳導(dǎo)到腋部，很少伴有震顫；心電圖檢查常顯示后外側(cè)心肌缺血征象；右心導(dǎo)管檢查在心室水平無左向右分流；肺微嵌壓顯示左心房壓力增高；壓力曲線呈現(xiàn)高尖的V波。

并發(fā)癥可并發(fā)下壁心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全等。

治療室間隔穿孔造成急驟的血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)引致死亡。起病后25%的患者于24小時(shí)內(nèi)死亡，50%在1周內(nèi)死亡，70%于2周內(nèi)死亡。發(fā)病后生存1個(gè)月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術(shù)，縫補(bǔ)破口，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。但手術(shù)時(shí)間的選擇需權(quán)衡利弊，爭(zhēng)議頗多。

關(guān)于外科治療的時(shí)機(jī)，目前的傾向性意見是根據(jù)病情，區(qū)別對(duì)待。一部分病例室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后手術(shù)死亡率降低時(shí)進(jìn)行外科治療。對(duì)于大多數(shù)室間隔穿孔病例，由于發(fā)病后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時(shí)，則必需盡早施行外科手術(shù)。雖然室間隔穿孔后早期手術(shù)死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。病情發(fā)展到呈現(xiàn)重度休克，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎或其他內(nèi)臟功能衰竭時(shí)，則應(yīng)列為外科治療禁忌證。

室間隔穿孔病情危急需盡早施行手術(shù)治療的病例，立即進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，暫時(shí)改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的支持下施行外科手術(shù)。