[科普中國]-重金屬中毒性腎病

重金屬中毒性腎病是由于長期接觸重金屬后引起的急、慢性腎損傷。金屬可按密度的大小分為重金屬和輕金屬，密度大于4.5kg/m3者稱為重金屬（一般是指比重超過5的金屬元素）。重金屬中毒性腎病與重金屬的職業(yè)接觸和環(huán)境接觸密切相關。因大多數(shù)重金屬均有腎毒性。

重金屬引起的腎損害與個體素質(zhì)、重金屬濃度以及接觸時間長短有關，其腎損害可呈急性也可呈慢性，腎小球和腎小管均可受累。不同重金屬引起的腎損害主要的受損組織是腎小管，其損傷機制為直接的毒性作用。在出現(xiàn)腎病綜合征的病例中，腎小球亦受到損傷，其機制為免疫損傷。在臨床上，急性大劑量接觸表現(xiàn)為急性腎衰竭，而長期小劑量接觸主要表現(xiàn)為單純小管功能障礙或慢性小管間質(zhì)腎病。大劑量短期接觸重金屬可導致腎小管壞死，但是目前職業(yè)環(huán)境中由此引起的急性腎衰竭很少見，這與職業(yè)環(huán)境較過去有極大改善有關。目前，各種職業(yè)環(huán)境的重金屬接觸量均被控制在閾限制量（TLV）內(nèi)。與之相反，更多的腎小球腎炎和小管間質(zhì)疾病被認識到與重金屬長期小劑量接觸有關，近年來發(fā)現(xiàn)多種低分子量蛋白能與某些重金屬特異性結合，如鎘、汞、鉛等，由此解釋了小管損害的發(fā)病機制。慢性小管間質(zhì)損害多數(shù)與接觸鉛和鎘有關。鉛和鎘與腎臟有很強的親和性，且半衰期長，分別為30年和10～30年，所以鉛和鎘的慢性腎損害可以不發(fā)生在與之接觸的若干年內(nèi)，而發(fā)生在停止接觸數(shù)年后。

病因由于長期職業(yè)接觸、環(huán)境污染、誤服和重金屬制劑的應用等，使重金屬經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚吸收入體內(nèi)，引起腎損傷。重金屬蛋白結合物經(jīng)腎小球濾過后由近端小管重吸收，蛋白在此被分解，重金屬釋放出來而發(fā)生毒性效應。在其他與小管重金屬損傷有關的因素中，最重要的可能是重金屬與腎臟的親和性、半衰期以及重金屬本身的毒性。

臨床表現(xiàn)重金屬所致中毒性腎病臨床表現(xiàn)復雜，既有全身癥狀也有典型的腎臟損害表現(xiàn)。

1.腎臟表現(xiàn)

（1）腎前性腎功能不全 常發(fā)生在腎小管壞死之前，由于重金屬直接或間接作用，引起外周循環(huán)衰竭、腎血管痙攣而導致腎功能不全。臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率下降，血清肌酐及尿素氮升高，但腎小管功能一般正常。

（2）急性腎小管壞死（ATN） 由于重金屬直接毒性、血紅蛋白管型堵塞小管腔、腎缺血等因素可致急性腎小管壞死（ATN）。臨床表現(xiàn)為急性腎衰竭及明顯的腎小管功能障礙，如尿滲透壓降低、尿鈉升高、尿比重降低等。

（3）慢性腎小管功能不全 此為低劑量重金屬所致慢性腎毒性的常見表現(xiàn)，主要為近曲小管功能障礙，臨床上出現(xiàn)低分子蛋白尿、腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿等范科尼綜合征的表現(xiàn)。

（4）慢性間質(zhì)性腎炎 主要見于急性中毒性損傷后遺癥或慢性腎小管損傷晚期，臨床表現(xiàn)較隱匿，臨床有多尿、夜尿增加、煩渴等癥狀，往往在出現(xiàn)慢性腎衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。

（5）腎病綜合征 由重金屬對腎小球造成的免疫損傷所致。以汞、鎘、金等引起者多見。臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥，伴或不伴水腫及高脂血癥，腎功能多正常。

2.腎外表現(xiàn)

腎外表現(xiàn)因重金屬種類的不同而異，常見的有頭痛、發(fā)熱、口腔炎、胃腸炎、腹痛、肺炎、肺水腫、皮疹、肌肉麻痹、中毒性腦病、貧血、黃疸、肝臟損害等。

如慢性鉛中毒，其臨床主要特點是一種潛在性、進行性疾病，早期難于通過一般的腎功能檢查發(fā)現(xiàn)。鉛腎病時腎血流減少，腎小球濾過率降低，有不同程度的高血壓和高尿酸血癥，50%的病例有痛風發(fā)作。部分病例有微量蛋白尿、高鉀血癥及腎小管酸中毒。隨著小管變性、間質(zhì)纖維化和鈣化，緩慢發(fā)展到慢性腎衰竭。目前認為潛在的或有臨床癥狀的鉛中毒均可發(fā)展為慢性腎衰竭。在急性鉛中毒的兒童和實驗動物中，近端小管功能障礙表現(xiàn)為經(jīng)典的范科尼綜合征。非特異性血管損害與高血壓的發(fā)生有關。慢性腎衰竭發(fā)生于長期的鉛接觸之后，可無其他鉛中毒癥狀急性發(fā)作的病史。飲食、緊張等因素可引起骨鉛沉積的緩慢釋放，促進腎損害的進展。在慢性鉛中毒患者中常見動脈高血壓。長期接觸鉛的工人，慢性腎衰竭以及其他與動脈高血壓相關的疾?。ㄐ牧λソ?、腦血管意外等）引起的死亡明顯增加。

檢查1.實驗室檢查

（1）尿液檢查 以蛋白尿，即低分子蛋白尿為主，可有血尿、血紅蛋白尿及管型尿，尿酶升高如NAG，尿微量蛋白如RBP、α1-MG、β2-MG升高，尿鈣、尿磷升高，尿糖陽性，氨基酸尿，尿液呈堿性。

（2）腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐、尿酸升高，核素腎圖常呈拋物線型腎圖，GFR下降。

（3）生化檢查 可有低血鉀、酸中毒、高尿鈣、高尿磷，血SGPT升高，黃疸指數(shù)升高等。

（4）各種重金屬含量的測定 有條件者作尿鋁、尿鎘、尿金等測定，以明確重金屬中毒的種類和含量。

2.其他輔助檢查

（1）影像檢查 X線或B超檢查可發(fā)現(xiàn)腎鈣化、腎結石。

（2）腎活檢 ①由直接毒性作用和腎缺血性腎小管損傷，引起急性腎小管壞死時，光鏡顯示近端小管上皮細胞變性、壞死，管腔擴張，小管周圍的間質(zhì)充血、水腫、炎細胞浸潤。②慢性間質(zhì)性腎炎時，可見腎間質(zhì)大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，間質(zhì)纖維化，腎小管擴張或萎縮；嚴重者整個腎臟彌漫纖維化；腎血管及腎小球皆受累。③出現(xiàn)腎病綜合征時，光鏡可見膜性或增生性腎小球改變，電鏡下基底膜增厚或系膜表面有電子致密物沉積，免疫熒光提示IgG、IgM、C3顆粒狀在系膜或毛細血管壁沉積。

診斷對于有某種重金屬的接觸史，臨床上出現(xiàn)尿檢異常，腎功能的改變，尿糖陽性，氨基酸尿，尿鈣、尿磷升高及有關重金屬中毒的腎外表現(xiàn)，測定尿中某種重金屬的含量超過正常值的患者，即可診斷本病。

例如鉛腎病的診斷，由于鉛腎病癥狀的非特異性和多樣性，臨床診斷比較困難。對于有職業(yè)性鉛接觸史的慢性腎衰竭患者，應考慮鉛腎病的診斷。由于鉛接觸可能是非職業(yè)性的，如有下列表現(xiàn)也應考慮鉛腎病的診斷：

1.腎功能衰竭之后出現(xiàn)痛風。

2.高血壓之后出現(xiàn)痛風，并較快發(fā)生慢性腎衰竭。EDTA移動試驗鉛排出量增加可以肯定鉛腎病的診斷。在組織內(nèi)沒有鉛儲留的非接觸者，尿鉛排出量一般不大于3.14μmol/24h。在慢性腎衰竭的個體中，可收集3～4天尿，如果該個體無鉛接觸，尿鉛排出量也不應大于3.14μmol。X線熒光分析可以判定骨鉛含量。腎活檢或尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)近端小管細胞核內(nèi)嗜酸性包涵體也可幫助確立診斷。

鑒別診斷1.特發(fā)性范科尼綜合征

無重金屬接觸史，主要由于先天性腎近曲小管的多種重吸收功能缺陷所致，引起腎小球濾出液中葡萄糖、氨基酸、鈣、磷以及碳酸氫鈉等回吸收均發(fā)生障礙。

2.特發(fā)性尿鈣增高癥

腎小管重吸收鈣能力降低，以致尿鈣排出增加，易引起尿路結石及骨質(zhì)疏松，為原發(fā)性腎小管缺陷。由于腸道鈣吸收亢進，腎小管重吸收負荷過重所致。

3.藥物性間質(zhì)性腎炎

有濫用止痛藥及腎毒性抗生素（慶大霉素、兩性霉素B、環(huán)孢素A等）史，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等，重者可出現(xiàn)急性腎衰竭。

并發(fā)癥重金屬所致中毒性腎病臨床表現(xiàn)復雜，除有典型的腎臟損害表現(xiàn)外，主要并發(fā)全身疾病如中毒性腦病、貧血、黃疸、肝臟損害等。鉛腎病常并發(fā)痛風，約占發(fā)病率的50%。

治療1.治療原則和方法
重金屬中毒治療的關鍵在于預防，一旦出現(xiàn)癥狀，應立即停止接觸。急性中毒者應立即洗胃，應用解毒劑及緊急透析治療。

（1）立即離開中毒現(xiàn)場 針對不同重金屬給予一般處理，如緊急洗胃、更換污染衣物、全身淋浴、口服堿性藥物，應用潑尼松龍（氫化強的松）靜脈滴注等。

（2）解毒藥物應用 根據(jù)重金屬的種類應用依地酸鈣鈉（EDTACa-Na2，依地酸二鈉鈣）、二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉）、二巰丁二鈉（二巰基丁二酸鈉）等靜脈滴注，有助于迅速排毒。

（3）透析治療 危急病例如急性腎衰竭、少尿或無尿、高血鉀等危及生命時，需立即進行腹膜透析或血液透析治療，可以迅速清除毒物。

（4）對癥處理 針對重金屬中毒的臨床表現(xiàn)，積極進行對癥處理，如堿化尿液，糾正貧血，保肝，防止消化道出血以及全身支持療法等。

2.常見重金屬的腎毒性及處理

（1）汞 汞中毒的防治關鍵在于預防，中毒一旦確診，應立即脫離接觸，用二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉）、二巰丁二鈉（二巰基丁二酸鈉）行驅(qū)汞治療。急性汞中毒出現(xiàn)急性腎衰時應給予透析治療，或配合小劑量藥物促排。

（2）鉛 鉛中毒的治療，首先是脫離環(huán)境停止接觸，一般應用Na2-Ca-EDTA（依地酸二鈉鈣）靜脈滴注，用二巰丁二鈉（NaDMS）注射或二巰丁二鈉（DMSA）口服治療，對于慢性腎衰者治療同一般保守療法；臨床上常用促進鉛排泄的螯合劑，如依地酸（EDTA）、枸櫞酸鈉（檸檬酸鈉）和二巰丙醇（BAL）?？刂聘哐獕骸δ蛩嵫Y和痛風可行對癥處理。與單純依地酸（EDTA）治療比較，ED-TA滴注和血液透析聯(lián)合治療對急性鉛中毒的鉛清除效果非常迅速，但對迅速逆轉(zhuǎn)慢性腎損害效果不肯定。

（3）鎘 鎘中毒的治療較為棘手，鎘致慢性腎損傷多不可逆，即使停止接觸，病變?nèi)钥蛇M展。巰基絡合劑對鎘雖有很強的親和力，但形成的復合物不穩(wěn)定，被腎小管重吸收后在腎聚集反起到強化其毒性作用，故被列為鎘中毒禁用藥。氨羧絡合劑的治療作用不大。近年來，研究發(fā)現(xiàn)二巰代氨基酸鹽類可有效驅(qū)排腎鎘，可能會成為治療鎘中毒的主要藥物。

（4）砷 砷中毒的治療除應用二巰丁二鈉（二巰基丁二酸鈉）或二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉）排砷外，應早期進行透析及換血療法，以有利于病情改善，并用堿性藥物以減輕血紅蛋白堵塞腎小管。

（5）鉻 急性鉻中毒主要是對癥治療和保護肝腎功能，早期透析治療有助減輕鉻中毒。硫代硫酸鈉、二巰丙磺鈉（DMPS）有一定驅(qū)排鉻作用。

預后重金屬中毒如不早期發(fā)現(xiàn)和治療預后不良。

預防重金屬中毒的關鍵在于預防，避免接觸各類易引發(fā)急性中毒性肝腎功能損害的重金屬，可有效預防本病發(fā)生；一旦出現(xiàn)癥狀，應立即停止接觸。急性中毒者應立即洗胃，應用解毒劑及緊急透析治療，努力防止全身及腎功能損害加重而導致急性死亡。