[科普中國]-膀胱移行細胞癌

膀胱移行細胞癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，占男性腫瘤的6%，死亡率為2.5%。病因尚不完全清楚，但與環(huán)境、吸煙及遺傳因素有關(guān)。膀胱移行細胞癌高發(fā)年齡為40歲以上。

病因1.遺傳易感性

世界各國膀胱癌的發(fā)病率相差可達10倍之多，西歐和北美最高，東歐和一些亞洲國家比較低，英國、澳大利亞、新西蘭人的遺傳學(xué)特點相似，膀胱移行細胞癌發(fā)病率也相似。膀胱移行細胞癌和性別、年齡關(guān)系密切，發(fā)病率男性比女性高2～10倍，60歲以后發(fā)病率高，可能因為環(huán)境的致癌因素要等待比較長的時間。膀胱移行細胞癌很少在40歲以前發(fā)病，而年輕人膀胱癌常為分化良好的乳頭狀移行細胞癌，治療后也很少復(fù)發(fā)。

2.危險因素

膀胱癌與環(huán)境、職業(yè)、吸煙、感染、慢性炎癥、結(jié)石、盆腔照射、細胞毒化療藥物等有關(guān)?，F(xiàn)認為25%～27%膀胱癌與職業(yè)有關(guān)，有1/2男性和1/3女性與吸煙有關(guān)。

臨床表現(xiàn)膀胱癌的主要癥狀為血尿。幾乎所有病人均有血尿發(fā)生，其中約85%為第一癥狀，大多數(shù)為肉眼血尿，但鏡下血尿常出現(xiàn)于肉眼血尿之前，為病變之早期。

肉眼血尿的特點為無痛性，多為全程血尿，也可表現(xiàn)為排尿初期或終末血尿，呈間歇性發(fā)生，也可持續(xù)存在。有不規(guī)則或片狀血塊，甚至大量血塊充滿膀胱。一般腫瘤的大小與血尿程度呈正比，也有腫瘤不大反復(fù)出血而引起貧血者。

膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，是膀胱癌的另一主要癥狀，約占膀胱癌起始癥狀的10%左右。癌腫位于膀胱頸部或浸潤頸部，癌組織大塊壞死脫落或巨大癌腫使膀胱容量縮小或伴有結(jié)石等均可引起膀胱刺激癥狀。凡有膀胱刺激癥狀或排出過"腐肉"的膀胱癌多屬晚期或浸潤性，預(yù)后不良。

膀胱頸部或累及頸部及前列腺的癌腫、頸部附近帶蒂癌腫及大塊壞死脫落的癌組織均可阻塞頸口而出現(xiàn)排尿困難。晚期可發(fā)生下肢水腫、盆腔包塊、咳嗽、胸痛等轉(zhuǎn)移癥狀及消瘦、貧血等惡病質(zhì)征。

檢查1.脫落細胞學(xué)檢查

可多次重復(fù)，但早期腫瘤陽性率較低。

（1）流式細胞檢查該方法能測定腫瘤DNA含量非整倍體細胞數(shù)，對原位癌及高期高級腫瘤的診斷準確率較高，可達90%。

（2）吖啶橙試驗腫瘤細胞以吖啶橙熒光素浸染，熒光顯微鏡觀察，能顯示出細胞內(nèi)核糖核酸（RNA）和脫氧核糖核酸（DNA）量變圖像，亦能顯示細胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，有助于判斷腫瘤細胞及其活力狀態(tài)。

2.腫瘤標記物

對于腫瘤生物學(xué)行為的判斷有預(yù)測意義。

**（1）膀胱移行細胞癌抗原（BTA）**膀胱移行細胞癌分泌蛋白水解酶，將膀胱基底膜降解為Ⅳ型膠原、纖維蛋白連接素和層黏蛋白等基本成分。這些降解產(chǎn)物被排到鄰近尿液中，形成基底膜復(fù)合物，即所謂膀胱移行細胞癌抗原（BTA）。其成分為相對分子質(zhì)量為16000～165000的特異多肽。BTA試劑是檢測膀胱移行細胞癌膜抗原的方法，對移行細胞上皮癌具有較高的敏感度和特異性。

（2）LewisX抗原檢測LewisX是一種ABO血型相關(guān)抗原，在正常尿路上皮中不存在該抗原，而5%～89%的移行細胞癌可檢出LewisX，且與腫瘤的分級無關(guān)。

**（3）核基質(zhì)蛋白22（NMP22）**NMP22是核有絲分裂器蛋白，膀胱移行細胞癌細胞內(nèi)NMP22是正常細胞的25倍以上，診斷膀胱癌的敏感性為48%～90%，特異性為70%～92%。NMP22對高級、高期膀胱癌敏感性較高，在無結(jié)石、炎癥等情況下，可用于隨訪監(jiān)測。

**（4）纖維蛋白/纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）**用快速免疫檢測法測定尿中FDP，診斷膀胱癌的敏感性為68%，對T2～T4期膀胱癌的敏感性更是高達100%。

（5）玻璃酸酶檢測玻璃酸酶是一種細胞外降解基質(zhì)透明質(zhì)酸的內(nèi)源性糖苷酶，在腫瘤進展中起重要作用。應(yīng)用凝膠技術(shù)檢測G2、G3級膀胱癌尿液中玻璃酸酶活性，敏感性達92%～100%。

（6）端粒酶活性端粒是位于染色體末端的保護性結(jié)構(gòu)，隨細胞分裂逐步縮短，直至細胞死亡。端粒酶的作用就是延長端?！，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤細胞中端粒酶活性增強。該法診斷包括低級、低期腫瘤在內(nèi)的膀胱癌，敏感性可達91%。

3.影像學(xué)檢查

（1）B超①經(jīng)腹途徑最常用，可以獲得腫瘤的大小、數(shù)目、位置和基底部寬窄的基本圖像，對A期和C期的鑒別提供依據(jù)。該檢查對膀胱癌術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的符合率高達90%～94%。缺點是對腫瘤浸潤較深及膀胱周圍盆腔臟器的情況顯示不足。

**（2）排泄性尿路造影（IVU）**同時可明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損。

（3）CT、MRICT是對于膀胱癌的診斷和臨床分期最準確的無創(chuàng)性檢查，除了可以確定腫瘤的大小及在膀胱壁浸潤的深度外，還可提供關(guān)于盆腔及腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、肝或腎上腺有無轉(zhuǎn)移的信息。對膀胱憩室內(nèi)癌與膀胱壁內(nèi)癌的診斷有特殊意義。增強CT及螺旋CT掃描可增加分期的準確性。MRI可提供多種斷面的影像，因而可以提供更好的局部解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。

4.膀胱鏡檢查

是確診膀胱移行細胞癌最重要的方法，可以明確是否有腫瘤，以及數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂的部位等情況，并可進行活檢。

診斷臨床多以間歇性、無痛性、肉眼全程血尿為主要癥狀，實驗室檢查、影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查加活檢是確診的最主要方法。

治療基本治療方法仍為手術(shù)，放療、化療和免疫治療等。原則上表淺膀胱移行細胞癌行保留膀胱的手術(shù)，浸潤性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手術(shù)。

1.表淺性膀胱移行細胞癌的治療

主要是指Ta期～T1期的膀胱癌。經(jīng)尿道將肉眼所能看到的腫瘤切干凈，然后再輔以膀胱內(nèi)灌注治療。淺表性膀胱癌很少需行膀胱全切術(shù)，除非有彌漫的、無法切除的乳頭狀腫瘤或?qū)η粌?nèi)治療無效的原位癌。

**（1）經(jīng)尿道膀胱移行細胞癌電切術(shù)（TURBT）**大多數(shù)淺表性膀胱癌患者可通過TURBT得到有效的治療。首先切除腫瘤的表淺部分，并將標本取出送病理檢查。接著切除深層部分的組織，并將切除的組織送病檢。這樣可完整地切除腫瘤，并為確定腫瘤的分級、分期提供有價值的資料。侵犯輸尿管管口的腫瘤應(yīng)同時行管口切除，但腫瘤切除后不要電灼創(chuàng)面，防止管口狹窄。膀胱憩室內(nèi)的腫瘤不宜行經(jīng)尿道膀胱移行細胞癌電切術(shù)。

（2）經(jīng)尿道膀胱移行細胞癌激光切除激光具有方向性強、光度高、單色性好和相干性好的基本特性，對膀胱癌的治療有良好效果。

**（3）光動力學(xué)治療（PDT）**光動力學(xué)治療又名光敏治療，其原理是光敏劑和氧對細胞有毒性作用。將與癌組織親和力很強的光敏劑注入機體內(nèi)，待其聚集結(jié)合，借助于光將其激活，產(chǎn)生細胞內(nèi)毒性，使癌細胞失活。主要適宜于原位癌和淺表性膀胱癌及癌前黏膜病變的治療。此法具有對癌組織選擇性高、對正常組織無損傷、全身反應(yīng)輕等優(yōu)點，可以多次重復(fù)治療。

（4）膀胱部分切除膀胱部分切除術(shù)是一個相對比較簡單的手術(shù)。在不具備腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)器械的醫(yī)院，膀胱部分切除術(shù)是治療膀胱移行細胞癌的主要方法。只要在手術(shù)中能徹底切除病變的組織，并盡量減少腫瘤組織脫落并污染傷口的可能性，療效是比較確切的。

（5）膀胱灌注化療膀胱灌注化療即將一定劑量的某一種或幾種化療藥物注入膀胱內(nèi)并保留一段時間，以達到治療或預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的方法。此法具有以下優(yōu)點：①抗癌藥物可以在膀胱內(nèi)較長時間高濃度直接作用于腫瘤；②可以殺滅膀胱內(nèi)術(shù)后殘余的腫瘤細胞，防止腫瘤細胞種植，降低復(fù)發(fā)的可能；③可以減少全身用藥的毒副作用；④可以保留膀胱，不僅生活方便，且可保留性功能。

（6）經(jīng)膀胱免疫治療①凍干卡介苗（卡介苗）（BCG）：凍干卡介苗是牛型結(jié)核分枝桿菌的減毒菌株。經(jīng)膀胱灌注凍干卡介苗是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)效果最好的手段。此外，凍干卡介苗還可用于治療原位癌。②干擾素（IFN）：IFN有抗增殖和免疫刺激特性，被廣泛用作抗腫瘤藥。IFN可對1/3的原位癌有效。③阿地白介素（白細胞介素-2）（IL-2）：IL-2的作用是促進T淋巴細胞增殖，從而導(dǎo)致殺傷T淋巴細胞的增殖和分化，活化天然殺傷細胞NK細胞，誘導(dǎo)淋巴因子激活殺傷細胞LAK細胞及腫瘤浸潤淋巴細胞TIL細胞產(chǎn)生，并促進外周血淋巴細胞產(chǎn)生多種淋巴因子，在免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。

（7）膀胱鏡復(fù)查及尿路造影檢查表淺膀胱癌患者術(shù)后隨診檢查包括：最初2年內(nèi)每3個月行1次膀胱鏡檢查；隨后2年內(nèi)，每6個月1次；接著每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影檢查。

2.浸潤性膀胱癌的治療

對浸潤性膀胱癌的治療有了很大的進步，由單一的手術(shù)治療發(fā)展為外科手術(shù)、化療放療、生物治療等綜合治療，治療效果也有較大提高。但是外科手術(shù)仍為最重要的治療手段。如為局限病灶，可行膀胱部分切除術(shù)，否則應(yīng)考慮膀胱全切除術(shù)，同時加尿流改道或原位新膀胱術(shù)，必要時尚需配合放療和化療。

（1）膀胱部分切除術(shù)適應(yīng)證有單個局限性癌、距膀胱頸部3cm以上、TUR不易切除部位的腫瘤、憩室內(nèi)癌。術(shù)前應(yīng)行膀胱鏡下黏膜活檢，以確定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道沒有腫瘤及原位癌存在。切除范圍應(yīng)包括腫瘤周圍2cm的膀胱黏膜。如腫瘤靠近輸尿管口，應(yīng)行輸尿管再植術(shù)。

（2）膀胱全切除術(shù)①適應(yīng)證：多發(fā)膀胱癌、位于膀胱頸部及三角區(qū)的較大浸潤性癌、腫瘤無明顯邊界者、反復(fù)復(fù)發(fā)的膀胱癌、腫瘤體積大行部分切除后膀胱容量過小者。②膀胱全切除術(shù)配合術(shù)前放射治療：放療可殺死腫瘤細胞，避免術(shù)中全身和局部擴散，從而提高手術(shù)生存率。③膀胱全切除術(shù)配合術(shù)前動脈化療：術(shù)前髂內(nèi)動脈化療及栓塞，但會造成粘連，增加膀胱切除時的難度。

（3）根治性膀胱全切除術(shù)男性包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織及覆蓋的腹膜。女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織，常同時切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。

（4）保留勃起神經(jīng)的根治性膀胱全切除術(shù)保留勃起神經(jīng)的改良膀胱前列腺切除術(shù)，可使大部分患者術(shù)后保留勃起功能。其手術(shù)要點為在處理前列腺側(cè)韌帶時緊貼精囊和輸精管橫斷膀胱動脈和膀胱蒂，以避免損傷血管神經(jīng)束的頭端部分。

（5）放射治療在膀胱癌手術(shù)根治困難或病人拒絕手術(shù)時可采用，可使病人保留排尿功能和性功能。

（6）化療對已有轉(zhuǎn)移的膀胱癌以化療為主。