[科普中國]-妊娠合并淋巴瘤

妊娠合并惡性淋巴瘤在臨床上不常見但危及到母親、胎兒的生命安全，故令人十分擔(dān)心。妊娠期合并淋巴瘤多見于霍奇金淋巴瘤，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、貧血、消瘦確診依靠病理診斷。

病因1.病毒

人類淋巴瘤最早證實(shí)的是Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關(guān)。在中非此病主要發(fā)生于3～12歲的兒童，與一定氣候條件有關(guān)，可占當(dāng)?shù)貎和[瘤的半數(shù)以上，只有很少一部分的患者年齡超過20歲。在世界其他地區(qū)雖然也有散發(fā)的患者，但均屬較罕見的病例。通過細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)業(yè)已證明在Burkitt淋巴瘤98%的腫瘤中可找到EB病毒的基因組，但在散發(fā)的Burkitt淋巴瘤中則只有15%～20%含有EB病毒。流行區(qū)患者EB病毒的殼抗原抗體全部陽性，且滴度高。殼抗原陽性的兒童中發(fā)生此種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為對照組的30倍。用EB病毒感染某些猿類，可引起與Burkitt淋巴瘤相似的惡性淋巴組織增生病變。因此，認(rèn)為本病是非洲兒童在嬰幼兒期重度和持續(xù)EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞惡性增殖的后果。目前認(rèn)為由蚊子傳染的瘧疾僅是一種輔助因素，瘧疾感染使淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)生改變，對病毒的觸發(fā)癌變作用易感。B細(xì)胞的感染受T淋巴細(xì)胞控制，病毒的核蛋白質(zhì)（如EBNA-2，EBNA-3）和膜蛋白（如LMP-1）可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖。

2.免疫抑制

淋巴瘤的發(fā)生與免疫抑制密切相關(guān)。因器官移植需長期服藥抑制免疫機(jī)制的患者，淋巴瘤的發(fā)生率明顯高于一般人群，而且原發(fā)于結(jié)外的較多有一組報(bào)告可高達(dá)69%。此外中樞神經(jīng)受侵也遠(yuǎn)高于一般淋巴瘤患者。所用免疫抑制藥對淋巴瘤的發(fā)生也有影響在應(yīng)用環(huán)磷酰胺為主的方案中淋巴瘤占原發(fā)癌的26%，且發(fā)生的較早。而應(yīng)用硫唑嘌呤（依木蘭）類的則只占11%，應(yīng)用抗CD3單克隆抗體的患者淋巴瘤占第2個(gè)原發(fā)癌的64%。另一個(gè)受到廣泛注意的事實(shí)是，很多原發(fā)性免疫缺損及獲得性免疫缺損（AIDS）患者也易發(fā)生淋巴瘤和其他腫瘤。尤其是同時(shí)伴有EB病毒感染的患者，淋巴瘤的發(fā)生率更高

3.細(xì)菌感染

近年有報(bào)道胃幽門螺桿菌（Hp）不但可導(dǎo)致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高發(fā)。有的患者經(jīng)抗生素治療后淋巴瘤可縮小。

4.環(huán)境因素

美國早年曾報(bào)告中西部農(nóng)民中由于使用殺蟲劑和農(nóng)藥，淋巴瘤發(fā)病率高于正常人群數(shù)倍；美國海軍曾從事油漆輪船及曾接觸氟的退伍軍人中淋巴瘤發(fā)生率也高，但很難說明其機(jī)制。比較肯定的是原子彈受害者曾接受1Gy以上輻射的廣島居民及曾因脊柱炎進(jìn)行照射治療的患者，淋巴瘤的發(fā)生率均高于正常人群2倍臨床上曾接受放射及化學(xué)治療的HD患者發(fā)生第2個(gè)原發(fā)癌的明顯增多，特別是大細(xì)胞淋巴瘤且常侵犯消化道。

5.其他

某些先天性免疫缺陷病，如毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)Wiscott-Aldreich綜合征、Chediak-Hig綜合征等亦常并發(fā)惡性淋巴瘤。其他長期應(yīng)用免疫抑制藥治療的所謂免疫炎性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征、免疫性溶血性貧血等亦可并發(fā)惡性淋巴瘤。14號染色體的長臂（q）易位，也與惡性淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。此外，早為人們所知的長期服用某些藥物（如苯妥英鈉、去氧麻黃素等）亦可誘發(fā)淋巴瘤對惡性淋巴瘤的病因研究，顯示出多種因素與本病的發(fā)生有關(guān)，而其具體過程和詳細(xì)機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。

臨床表現(xiàn)淋巴瘤早期可無明顯全身癥狀僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，多為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)質(zhì)硬粘連融合一起，尤其是以表淺的頸部腋下和腹股溝淋巴結(jié)腫大最為常見。疾病進(jìn)展可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、厭食瘙癢等癥狀。妊娠時(shí)由于腹部增大，正確觀察腹部情況困難從而影響了對病情及分期的估計(jì)。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）轉(zhuǎn)肽酶、β2-MG及血沉、血清乳酸脫氫酶 轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）、β2-MG及血沉（ESR）增高，均可作為參考指標(biāo)近幾年來，文獻(xiàn)報(bào)道血清乳酸脫氫酶（LDH）水平增高的程度可提示腫瘤負(fù)荷大小。

（2）血沉檢查 多明顯下降，活動期增快緩解期正常常可做測定惡性淋巴瘤緩解期與活動期的方法。

（3）外周血 早期患者血象多正常繼發(fā)自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發(fā)生貧血、血小板減少及出血。9%～16%的患者可出現(xiàn)白血病轉(zhuǎn)化，常見于彌漫型小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤濾泡型淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤及彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤等。

（4）生化檢查 可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及堿性磷酸酶升高，單克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改變?？勺鳛槟[瘤負(fù)荷及病情檢測指標(biāo)。

（5）免疫學(xué)表型檢測 單克隆抗體免疫表型檢查可識別淋巴瘤細(xì)胞的細(xì)胞譜系及分化水平，用于診斷及分型常用的單克隆抗體標(biāo)記物包括CD45（白細(xì)胞共同抗原）用于鑒定其白細(xì)胞來源；CD19，CD20、CD22，CD45RA，CD5，CD10，CD23免疫球蛋白輕鏈κ及γ等用于鑒定B淋巴細(xì)胞表型；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4，CD8等鑒定T淋巴細(xì)胞表型；CD30和CD56分別用于識別間變性大細(xì)胞淋巴瘤及NK細(xì)胞淋巴瘤，CD34及TdT常見于淋巴母細(xì)胞淋巴瘤表型。

（6）染色體檢查 90%的非霍奇金淋巴瘤存在非隨機(jī)性染色體核型異常，常見為染色體易位、部分缺失和擴(kuò)增等。不同類型的非霍奇金淋巴瘤多有各自的細(xì)胞遺傳學(xué)特征。非霍奇金淋巴瘤是發(fā)生于單一親本細(xì)胞的單克隆惡性增殖，瘤細(xì)胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作為B細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志TCRγ或β基因重排常作為T細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志，陽性率均可達(dá)70%～80%。細(xì)胞遺傳學(xué)及基因標(biāo)志可用于非霍奇金淋巴瘤的診斷、分型及腫瘤微小病變的檢測。

（7）病理檢查 惡性淋巴瘤一般說來應(yīng)由病理檢查證實(shí)，由于在顯微鏡下不但要觀察細(xì)胞的形態(tài)，而且需要觀察整個(gè)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)和間質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，所以最好取完整的淋巴結(jié)送檢盡可能地不要取部分淋巴結(jié)。

2.其他輔助檢查

（1）病理檢查 ML的診斷必須取活檢，經(jīng)病理檢查確定其組織學(xué)性質(zhì)及類型，要注意以下幾點(diǎn)：

1）取表淺淋巴結(jié)活檢，要選擇腫大，而且有豐滿、質(zhì)韌等ML特點(diǎn)的淋巴結(jié)，最好完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，除非不得已，才做部分淋巴結(jié)切除活檢。

2）盡量選擇受炎癥干擾較小的部位的淋巴結(jié)活檢，如滑車上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等，而頜下淋巴結(jié)腫大多與口腔炎癥有關(guān)，腹股溝淋巴結(jié)腫大則與下肢感染有關(guān)，如足癬感染等。

3）縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是無淺表淋巴結(jié)腫大的患者，也要在全面檢查后，用縱隔鏡，甚至不惜開胸取活檢因?yàn)榭v隔淋巴結(jié)腫大可為良性，也可為惡性

4）活檢術(shù)中注意勿擠壓組織，以免影響診斷結(jié)果。

5）針吸穿刺或針吸活檢對診斷ML是不合適的，因取到的組織太少，既不能定性（或勉強(qiáng)可以定性），也多不能分型。

（2）影像學(xué)檢查 包括X線檢查、CT、MRI、B超、胃腸造影、PET腎盂造影淋巴造影等，可根據(jù)病情選用；這些檢查可了解深部病變的侵犯程度及范圍，對臨床分期、制定治療計(jì)劃、判斷預(yù)后以及觀察臨床療效等均能提供依據(jù)，是不可缺少的手段。

診斷診斷性治療在臨床上常?？梢钥吹接械幕颊咭蜷L期消瘦、乏力或不明原因的低熱；或個(gè)別情況下有的人淋巴結(jié)腫大，因顧慮取活檢造成播散，而進(jìn)行診斷性放療。但相當(dāng)多的患者后來證實(shí)不是惡性淋巴瘤。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴瘤的診斷依據(jù)是病理學(xué)檢查。

Reed-Sternberg細(xì)胞是HL的特征，R-S細(xì)胞起源于B細(xì)胞，體積大、胞質(zhì)豐富，核染色質(zhì)淺，至少應(yīng)有2個(gè)核小葉或核仁（若為單個(gè)核者，稱為Hodgkin’s細(xì)胞），免疫表型為CD30和CD15陽性。根據(jù)其他的病理特點(diǎn)通常將HL分為4種亞型：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞衰減型；在WHO分類中，又提出另一亞型：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型其腫瘤細(xì)胞類似爆米花，為R-S細(xì)胞的變異型。

治療妊娠并發(fā)淋巴瘤的治療是復(fù)雜的，應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)胎次、妊娠期病情危重程度及妊娠期限，全面權(quán)衡利弊放、化療可使疾病控制在相當(dāng)?shù)碾A段，局部的病變可放療，而廣泛淋巴受累則需要全身化療不論放療還是化療均給母體和胎兒帶來不利的影響。對母體來說，可增加母體出血和易感染的危險(xiǎn)性；對胎兒則可引起胎兒畸形、流產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、死胎等危險(xiǎn)

1.放射治療

適合早期患者，進(jìn)行全身淋巴結(jié)的照射，療程6周，5年存活率為84%，半年以上放療后可存活10年。

2.化學(xué)療法

以聯(lián)合化療效果最好，可明顯改善晚期患者的預(yù)后。國外報(bào)道用MOPP方案，治療6個(gè)療程可使晚期患者的完全緩解率達(dá)到80%，5年無病存活率為68%。

3.產(chǎn)科處理要點(diǎn)

妊娠對本病的病程無明顯影響，但是在妊娠期間進(jìn)行放療和化療可增加母體的感染和出血的危險(xiǎn)，引起胎兒畸形和死亡。因此，妊娠早期應(yīng)積極終止妊娠在妊娠中期和晚期可先試行低度或中等劑量的放射治療，待妊娠結(jié)束后再做正規(guī)的放射或化療。分娩后預(yù)防出血和感染，并注意產(chǎn)婦的全身情況，給予一般支持療法。