[科普中國]-肺炎球菌腦膜炎

肺炎球菌腦膜炎呈散發(fā)，多見于冬春季，以嬰幼兒及老年或有慢性病患者為多，但成人也不少見。常繼發(fā)于肺炎或肺炎球菌敗血癥的過程中，其次為中耳炎、乳突炎及鼻竇炎等感染灶，部分患者繼發(fā)于顱腦外傷骨折之后或腦外科手術(shù)后，少數(shù)病例無明確原發(fā)病灶。病因

原發(fā)病灶為肺炎者，病菌由血循環(huán)到達(dá)腦膜。中耳炎的病菌可通過被炎癥破壞的骨板巖鱗縫以及與腦膜血管相通的血管侵入，也可經(jīng)內(nèi)耳道、內(nèi)淋巴管擴(kuò)展到腦膜。篩竇炎的病菌則可通過神經(jīng)鞘或血栓性靜脈炎而感染腦膜。腦脊液鼻漏病人的鼻部細(xì)菌可上行感染腦膜。顱腦外傷者的病菌可直接由創(chuàng)傷處侵入腦膜。有先天性畸形的嬰兒，如腦脊膜膨出、腦膜皮樣竇道、椎管畸形等，病菌可由此侵入腦膜而致病。

致病菌侵入腦膜后引起腦部毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、通透性增加，產(chǎn)生大量纖維蛋白等炎癥滲出物，并可迅速造成粘連和包裹性積膿，甚至發(fā)生硬膜下積液或積膿。病程較長時可發(fā)生腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)梗阻，腦室擴(kuò)張甚至腦室積水或積膿等，從而繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，引起失語、偏癱等后遺癥。

臨床表現(xiàn)肺炎球菌腦膜炎繼發(fā)于各種肺炎球菌肺炎，絕大多數(shù)發(fā)生于起病后1周以內(nèi)，少數(shù)在10日以上。中耳炎、篩竇炎與腦膜炎的間隔時間亦多在1周左右；腦膜炎與顱腦損傷的相距時間則多在1個月以上。

起病急，有高熱、頭痛、嘔吐，發(fā)生意識障礙，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。腦神經(jīng)損害約占50%，主要累及動眼神經(jīng)和面神經(jīng)，滑車及外展神經(jīng)亦可累及。皮膚瘀點(diǎn)極少見。顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征與其他化膿性腦膜炎相似。

肺炎球菌腦膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一。發(fā)作間期為數(shù)月或數(shù)年。反復(fù)發(fā)作的原因?yàn)椋?/p>

1.腦脊液鼻漏；

2.先天性

缺陷其他如先天性篩板裂、先天性皮樣竇道、腦膜或脊髓膜膨出其他或后天性顱骨損傷；

3.腦膜旁感染病灶如慢性乳突炎或鼻竇炎的存在；

4.兒童脾切除術(shù)后；

5.免疫功能缺陷

如先天性免疫球蛋白缺乏癥，應(yīng)用免疫抑制劑等；

6.腦脊液極度，易形成粘連及膿性包裹，影響藥物的療效。

7.嬰兒患者較多

通常表現(xiàn)為驚厥、嗜睡、極度煩躁不安、厭食、噴射性嘔吐、感覺過敏、突然尖叫、雙目發(fā)呆，驚厥遠(yuǎn)較成人為多，可呈角弓反張：體檢每可發(fā)現(xiàn)前囟飽滿，但如有脫水則不明顯。

檢查周圍血象白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，10×109/L者占94%，其中半數(shù)>20×109/L，中性粒細(xì)胞大多在95%以上。腦脊液呈膿性，有時含塊狀物，細(xì)胞數(shù)及蛋白含量增加，糖及氯化物減少。晚期病例有蛋白、細(xì)胞分離現(xiàn)象，乃椎管阻塞所致，此時宜作小腦延髓池穿刺，引流的腦脊液中可見大量膿細(xì)胞。涂片找到革蘭陽性雙球菌的機(jī)會較多其他可達(dá)87.6%其他，培養(yǎng)常陽性。

對流免疫電泳已應(yīng)用于臨床，肺炎球腦膜炎病人陽性率可達(dá)79%；乳膠凝集試驗(yàn)的陽性率為80%，在治療中仍有1/3～1/2陽性。肺炎球菌腦膜炎腦脊液的乳酸脫氫酶活性測定可明顯升高。

凡繼肺炎、中耳炎、鼻竇炎及顱腦外傷后出現(xiàn)高熱不退、神志改變、顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征者，應(yīng)考慮肺炎球菌腦膜炎的可能，及早檢查腦脊液以明確診斷。在冬春季發(fā)生的腦膜炎，無以上誘因而皮膚無瘀點(diǎn)者，也應(yīng)考慮本病的可能。

鑒別診斷本病應(yīng)與腦膜炎球菌、流腦桿菌、金葡菌、大腸桿菌、銅綠假單胞等化膿性腦膜炎鑒別。如腦脊液外觀與細(xì)胞數(shù)不典型時，應(yīng)與結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫等鑒別。

并發(fā)癥由于滲出物中纖維蛋白含量多，易造成粘連，或因確診較晚及治療不當(dāng)而并發(fā)硬腦膜下積液或積膿、腦積水、腦膿腫、腦神經(jīng)損害等。失浯、偏癱、耳聾、共濟(jì)失調(diào)、腦膜炎后癲癇也有所見。

治療青霉素是首選藥物，劑量宜大，靜滴。待癥狀好轉(zhuǎn)、腦脊液接近正常后，成人持續(xù)用藥至體溫和腦脊液正常為止，療程不應(yīng)少于2周。青霉素鞘內(nèi)給藥，可能招致驚厥、發(fā)熱、蛛網(wǎng)膜下腔粘連、脊髓炎及神經(jīng)根炎等不良反應(yīng)，故不宜采用。

對青霉素過敏可改用氯霉素，劑量同流腦，但應(yīng)密切注意抑制骨髓的毒性反應(yīng)。也可應(yīng)用紅霉素靜滴。頭孢噻肟、頭孢曲松靜滴也能取得良效。原發(fā)病灶如中耳炎、乳突炎、篩竇炎等需同時施治，以防病情反復(fù)。