[科普中國(guó)]-高滲性非酮癥糖尿病昏迷

糖尿病高滲性昏迷（HNDC）是糖尿病一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年無(wú)糖尿病史或2型糖尿病輕癥患者，但也可見(jiàn)于1型糖尿病患者?；颊咴幸葝u素分泌不足，在誘因作用下血糖急驟上升，促進(jìn)糖代謝紊亂加重，致細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，發(fā)生低血容量高滲性脫水，常常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常（包括25%～50%的患者出現(xiàn)昏迷）。

病因1.應(yīng)激和感染

如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染，泌尿系感染等最常誘發(fā)。

2.攝水不足

老年人口渴中樞敏感性下降，臥床患者、精神失?；蚧杳曰颊咭约安荒苤鲃?dòng)攝水的幼兒等。

3.失水過(guò)多和脫水

如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療以及透析治療等。

4.高糖攝入和輸入

如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液、完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。

5.藥物

許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)或呋塞米（速尿）等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等，均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。

6.其他

如急、慢性腎衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，對(duì)血糖的清除亦下降，也可成為誘因。

臨床表現(xiàn)起病多隱匿，時(shí)常先有多尿、多飲、煩渴、體重下降，但多食不明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙，部分患者有局灶性神經(jīng)功能受損癥狀（偏癱或偏盲）和（或）癲癇等，最后陷入昏迷。來(lái)診時(shí)常已有顯著失水甚至休克，無(wú)酸中毒樣深大呼吸。

檢查1.血糖和尿糖

本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點(diǎn)。血糖多超過(guò)33mmol/L（600mg/dl），尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。患者如脫水嚴(yán)重或有腎功能損害使腎糖閾升高時(shí)，尿糖也可不呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，但尿糖陰性者罕見(jiàn)。

2.血電解質(zhì)

一般情況下，血鈉正?；蛏?，也可降低；血鉀正常或降低，也可升高；總體鈉和鉀均為減少?；颊哌€可有鈣、鎂、磷的丟失。患者血鈉和血鉀的水平，取決于其丟失量和在細(xì)胞內(nèi)外的分布狀態(tài)，以及其失水的程度。

3.血尿素氮和肌酐

常顯著升高，其程度反映嚴(yán)重脫水和腎功能不全。尿素氮（BUN）可達(dá)21～36mmol/L（60～100mg/dl），肌酐（Cr）可達(dá)163～600μmol/L（1.7～7.5mg/dl），BUN/Cr比值可達(dá)30∶1以上（正常人多在10∶1～20∶1）。

4.血漿滲透壓

顯著升高是HNDC的重要特征和診斷依據(jù)。

5.酸堿失衡

約半數(shù)患者有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙酸中毒。陰離子間隙增高1倍左右，血HCO3多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。增高的陰離子主要是乳酸和酮酸等有機(jī)酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。

6.血酮和尿酮

血酮多正?；蜉p度升高，定量測(cè)定多不超過(guò)50mg/dl，用稀釋法測(cè)定時(shí)，很少有血漿稀釋至1∶4以上仍呈陽(yáng)性反應(yīng)者。尿酮多陰性或弱陽(yáng)性。

7.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

HNDC患者的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，可達(dá)50×10/L；血細(xì)胞比容增高，反映脫水和血液濃縮。

8.影像學(xué)檢查

根據(jù)病情選作尿培養(yǎng)、胸部X線(xiàn)片和心電圖等。

診斷1．癥狀和體征

（1）病史患者多為老年，90%合并腎臟病變。

（2）起病情況較慢，常有糖尿病癥狀（多尿、多飲、乏力）逐漸加重的臨床表現(xiàn)，反映血糖和血漿滲透壓逐漸升高。

（3）脫水及周?chē)h(huán)衰竭高滲高血糖綜合征（HHS）多有嚴(yán)重的脫水征，表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、眼球凹陷、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重時(shí)呈現(xiàn)休克狀態(tài)。

（4）神經(jīng)精神癥狀患者常有不同程度的神經(jīng)精神癥狀及體征，半數(shù)意識(shí)模糊，三分之一處于昏迷狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)與血漿滲透壓升高的速度和程度相關(guān)，當(dāng)有效血漿滲透壓超過(guò)350mmol/L時(shí)，40%患者可出現(xiàn)神志模糊或昏迷。除昏迷外，還可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)體征，如癲癇、偏癱、視覺(jué)障礙、病理征陽(yáng)性或中樞性發(fā)熱等。

有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達(dá)到320mmol/L，這類(lèi)患者雖不能診斷為HNDC，但仍應(yīng)按HNDC治療。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血糖與尿糖高血糖，血糖多超過(guò)33.3mmol/L，尿糖多呈強(qiáng)陽(yáng)性。

（2）血酮體與尿酮體多為陰性或弱陽(yáng)性，但當(dāng)合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）時(shí)則可為陽(yáng)性。

（3）電解質(zhì)血鈉可正常、升高或降低，多數(shù)>150mmol/L；血鉀亦可正常、升高或降低?？傮w鈉和鉀都是丟失的。需要注意的是，高滲性利尿腎小管對(duì)鈉的重吸收受抑制，且細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使血鈉降低，血糖每升高5.6mmol/L，血鈉下降約1.7mmol/L，乳糜血也可使假性血鈉下降。但同時(shí)，如果高滲性利尿失水多于失鈉，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）的激活可以造成鈉的潴留，又可能使血鈉升高。

（4）有效血漿滲透壓有效血漿滲透壓=2（Na+K）+血糖（mmol/L），有效血漿滲透壓≥320mOsm/L為重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（5）血?dú)?/strong>約半數(shù)患者有AG增高性代謝性酸中毒，通常為輕度或中度，pH一般>7.3，血HCO3多超過(guò)15mmol/L。