[科普中國(guó)]-腦動(dòng)脈血管瘤

腦動(dòng)脈血管瘤指的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，病程隱匿，起病突然,一旦發(fā)病,死、殘率極高,因而被稱為顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”,是最危險(xiǎn)的腦血管病之一。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)張所致動(dòng)脈壁的一種瘤狀突起，為臨床常見血管性疾病，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）最常見的原因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。由于該病的年發(fā)病率高達(dá)1～2/10000,我國(guó)每年新增動(dòng)脈瘤患者多達(dá)20萬(wàn),顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是威脅人類生命和健康的最常見的重大疾病。

病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：先天：腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部。后天：①動(dòng)脈硬化；②感染；③創(chuàng)傷；④其他。如顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。

臨床表現(xiàn)1.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,尤其體積較小的動(dòng)脈瘤在未破裂出血前無(wú)任何癥狀。體積較大的動(dòng)脈瘤可因瘤體的擴(kuò)張、膨脹而有頭昏頭痛癥狀,或因瘤體的占位效應(yīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)、腦組織受損的表現(xiàn),其癥狀根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、形狀、大小及擴(kuò)張的方向而不同。巨大前交通動(dòng)脈瘤可引起視力、視野障礙；頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤可致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；海綿竇段動(dòng)脈瘤可致外展神經(jīng)麻痹；椎動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈瘤可致面神經(jīng)麻痹等。

2.破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

大約有半數(shù)的患者在動(dòng)脈瘤破裂前有某些警告性先兆癥狀,表現(xiàn)為局部頭痛、臉和眼痛、視力降低、視野缺損、眼外肌麻痹等癥狀,大多數(shù)由動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張壓迫所致；有的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、平衡失調(diào)、幻視、眩暈等。動(dòng)脈瘤破裂后主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）和腦缺血癥狀,少數(shù)形成顱內(nèi)血腫?；颊咄话l(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、顱神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征,以及出現(xiàn)偏癱、感覺障礙、失語(yǔ)等。已破裂動(dòng)脈瘤再出血是患者死亡的主要原因。首次出血后的幸存者若未得到及時(shí)正確的處理,3周內(nèi)將有40%的病例發(fā)生再出血。動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)患者在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語(yǔ)無(wú)倫次及暴躁行為等。

3.臨床分級(jí)

Hunt及Hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分為五級(jí)，用以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性：

Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失。

Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。

Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

檢查1.CT

CT被認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查,且能確定出血范圍、血腫大小、腦梗死等,有助于動(dòng)脈瘤的定位。CT檢查中密度不同的同心環(huán)圖像“靶環(huán)征”是巨大動(dòng)脈瘤的特征性表現(xiàn)。目前CTA主要用于動(dòng)脈瘤的診斷和夾閉術(shù)后的復(fù)查。

2.磁共振掃描（MRI）

MRI能很好地顯示動(dòng)脈瘤的全部及其與周圍組織的關(guān)系,動(dòng)脈瘤內(nèi)血塊及血流部分皆能分別顯示出來(lái),連續(xù)掃描還能顯示瘤內(nèi)的渦流,可用于診斷動(dòng)脈瘤的大小和部位。而磁共振血管造影（MRA）可以顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng),不僅可以顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流情況,還可清晰地顯示瘤蒂。

3.數(shù)字減影血管造影（DSA）

DSA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。凡患者有SAH、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ顱神經(jīng)麻痹或后組顱神經(jīng)障礙等,均應(yīng)行DSA檢查。造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目,動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍、程度,瘤蒂大小及是否適合夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側(cè)支循環(huán)。

4.多普勒超聲檢查（TCD）

主要用于對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況,從而對(duì)結(jié)扎這些動(dòng)脈后或頸內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向和血流量作出估計(jì)。而在動(dòng)脈瘤栓塞或開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)中,TCD檢查還可以幫助預(yù)測(cè)治療后患者是否存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后,TCD檢查則可用于腦血管痙攣的檢測(cè)。

治療1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非手術(shù)治療

其主要目的在于防止再出血和腦動(dòng)脈痙攣等。主要適用于下述情況：①患者病情不適合手術(shù)；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③患者拒絕手術(shù)或手術(shù)失?。虎茏鳛槭中g(shù)前后的輔助治療手段。非手術(shù)治療主要包括：絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、控制血壓等。用經(jīng)顱TCD檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈壓,維持正常的腦灌注壓,積極預(yù)防和治療腦動(dòng)脈痙攣。

2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療

（1）目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療主要采用顯微外科技術(shù),手術(shù)方法主要有：動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)、動(dòng)脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)、立體定向磁性栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤射毛術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)、激光凝固術(shù)等,但動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)是仍是首選方法。①動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)。②動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外。③動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會(huì)。目前臨床應(yīng)用的有筋膜和棉絲等。

（2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療，目前臨床運(yùn)用的血管內(nèi)栓塞技術(shù)主要有：球囊技術(shù)、彈簧圈技術(shù)、球囊再塑型技術(shù)、支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)。血管內(nèi)介入治療手術(shù)的目的：利用股動(dòng)脈穿刺，將纖細(xì)的微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

診斷腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確判斷動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案的確定。首次造影陰性，應(yīng)在3～4周后重復(fù)造影。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動(dòng)脈瘤的治療決策提供更多的資料。

預(yù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與患者年齡、術(shù)前有無(wú)其他疾患、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級(jí)狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無(wú)血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度、手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)、術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高（減壓充分與否）等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系。患者年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。術(shù)前高Hunt-Hess分級(jí)以及后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率較高。

預(yù)防對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，目前沒有能夠預(yù)防其發(fā)生的辦法。對(duì)于存在高危因素的人群，建議定期進(jìn)行腦血管的影像學(xué)檢查，以便能夠在動(dòng)脈瘤破裂出血前發(fā)現(xiàn)病變并給于恰當(dāng)?shù)闹委?。平時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)危險(xiǎn)因素加以控制，從而降低動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。