[科普中國]-急性盆腔炎

急性盆腔炎多見于有月經(jīng)、性活躍的婦女。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見。盆腔炎分急性和慢性兩類。急性盆腔炎主要包括急性子宮內(nèi)膜炎、急性輸卵管炎、急性輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔結(jié)締組織炎。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛等。

病因1.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染。

2.下生殖道感染主要是下生殖道的性傳播疾病，如淋病奈瑟菌性宮頸炎，衣原體性宮頸炎以及細(xì)菌性陰道病與盆腔炎（PID）密切相關(guān)。

3.經(jīng)期衛(wèi)生不良使用不潔的月經(jīng)墊、經(jīng)期性交等，均可使病原體侵入而引起炎癥。上述感染的病原體以下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。

4.感染性傳播疾病不潔性生活史、早年性交、多個性伴侶、性交過頻者可致性傳播疾病的病原體入侵，引起盆腔炎癥。常見病原體為淋病奈氏菌、沙眼衣原體或合并有需氧菌、厭氧菌感染。

5.鄰近器官炎癥直接蔓延例如闌尾炎、腹膜炎等，以大腸桿菌為主。

6.慢性盆腔炎急性發(fā)作。

7.宮內(nèi)節(jié)育器官內(nèi)節(jié)育器可引起盆腔炎癥，一是在放置宮內(nèi)節(jié)育器10日內(nèi)，可引起急性盆腔炎，此時的感染以葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主；二是在長期放置宮內(nèi)節(jié)育器后繼發(fā)感染形成慢性炎癥，有時可急性發(fā)作。

臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)病時下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于后方可有直腸刺激癥狀，若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。根據(jù)感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。淋病奈氏菌感染起病急，多在48小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。非淋病奈氏菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。若為厭氧菌感染，則容易有多次復(fù)發(fā)，膿腫形成，患者的年齡偏大，往往大于30歲。沙眼衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱、主要表現(xiàn)為輕微下腹痛，久治不愈，陰道不規(guī)則出血。患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可能充血，并有大量膿性分秘物，將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明宮頸黏膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸充血、水腫、舉痛明顯；宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯；宮旁結(jié)締組織炎時，可捫到宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。

檢查1.分泌物直接涂片

取樣可為陰道、宮頸管分泌物，或尿道分泌物，或腹腔液（經(jīng)后穹隆、腹壁，或經(jīng)腹腔鏡獲得），做直接薄層涂片，干燥后以美藍(lán)或革蘭染色。凡在多形核白細(xì)胞內(nèi)見到革蘭陰性雙球菌者，則為淋病感染。因為宮頸管淋菌檢出率只有67%，所以涂片陰性并不能除外淋病存在，而陽性涂片是很有特異性的。沙眼衣原體的鏡檢可采用熒光素單克隆抗體染料，凡在熒光顯微鏡下觀察到一片星狀閃爍的熒光點即為陽性。

2.病原體培養(yǎng)

標(biāo)本來源同上，應(yīng)立即或在30秒內(nèi)將其接種于Thayer-Martin培養(yǎng)基上，置35℃溫箱培養(yǎng)48小時，以糖酵解進(jìn)行細(xì)菌鑒定。新的相對快速的衣原體酶測定代替了傳統(tǒng)的衣原體的檢測方法，也可用哺乳動物細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行對沙眼衣原體抗原檢測，此法系酶聯(lián)免疫測定。敏感性平均為89.5%，有98.4%的特異性。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)還可以得到其他需氧和厭氧菌株，并作為選擇抗生素的依據(jù)。

3.后穹隆穿刺

后穹隆穿刺是婦科急腹癥最常用且有價值的診斷方法之一。通過穿刺，所得到的腹腔內(nèi)容或子宮直腸窩內(nèi)容，如正常腹腔液、血液（新鮮、陳舊、凝血絲等）、膿性分泌物或膿汁，都可使診斷進(jìn)一步明確，穿刺物的鏡檢和培養(yǎng)更屬必要。

4.超聲波檢查

主要是B型或灰階超聲掃描、攝片，這一技術(shù)對于識別來自輸卵管、卵巢及腸管粘連一起形成的包塊或膿腫有85%的準(zhǔn)確性。但輕度或中等度的盆腔炎很難在B型超聲影像中顯示出特征。

5.腹腔鏡檢查

如果不是彌漫性腹膜炎，患者一般情況尚好，腹腔鏡檢查可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹癥患者施行，腹腔鏡檢查不但可以明確診斷和鑒別診斷，還可以對盆腔炎的病變程度進(jìn)行初步判定。

6.男性伴侶的檢查

這有助于女性盆腔炎的診斷?？扇∑淠行园閭H之尿道分泌物作直接涂片染色或培養(yǎng)淋病雙球菌，如果發(fā)現(xiàn)陽性，則是有力的佐證，特別在無癥狀或癥狀輕者?；蛘呖梢园l(fā)現(xiàn)有較多的白細(xì)胞。如果對所有盆腔炎患者的男性伴侶給予治療，不論他們有無尿道炎癥狀，則對減少復(fù)發(fā)顯然是非常有意義的。

診斷根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。

急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時具備下列3項：

1.下腹壓痛伴或不伴反跳痛；

2.宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛；

3.附件區(qū)壓痛。下列標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性：宮頸分泌物培養(yǎng)或革蘭染色涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體陽性；體溫超過38℃；血WBC總數(shù)>10×109/L；后穹隆穿刺抽出膿性液體；雙合診或B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。由于臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤診率，腹腔鏡檢查能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①輸卵管表面明顯充血；②輸卵管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。在作出急性盆腔炎的診斷后，要明確感染的病原體，通過剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果最準(zhǔn)確，但臨床應(yīng)用有一定的局限性。宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測雖不如直接采取感染部位的分泌物做培養(yǎng)及藥敏準(zhǔn)確，但對明確病原體有幫助，涂片可作革蘭染色，若找到淋病奈氏菌可確診，除查找淋病奈氏菌外，可以根據(jù)細(xì)菌形態(tài)及革蘭染色，為選用抗生素及時提供線索；培養(yǎng)陽性率高，可明確病原體；免疫熒光主要用于衣原體檢查。除病原體的檢查外，還可根據(jù)病史、臨床癥狀及體征特點做出病原體的初步判斷。

治療1.支持療法

臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體。注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

2.藥物治療

近年新的抗生素不斷問世，厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步及藥物敏感試驗的配合，臨床得以合理使用藥物，兼顧需氧菌及厭氧菌的控制，使急性盆腔炎的療效顯著。盆腔炎急性期經(jīng)積極治療，絕大多數(shù)能徹底治愈。對附件膿腫的治療過去幾乎以手術(shù)治療為主，近年的臨床治療效果表明，若治療及時，用藥得當(dāng)，73%附件膿腫能得到控制，直至包塊完全消失而免于手術(shù)（尤其是膿腫直徑