[科普中國(guó)]-咽白喉

咽白喉為白喉?xiàng)U菌引起的急性傳染病，潛伏期短，傳播較快，患者多是1～7歲兒童。本病以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血癥為主要特征，輕型者發(fā)病較緩，全身不適，體溫38℃左右，輕度咽痛；重者發(fā)病較急，咽痛劇烈，可有高熱、煩躁、呼吸急促、發(fā)紺及循環(huán)衰竭等癥。咽部檢查見(jiàn)扁桃體腫大，表面覆有灰白色假膜，范圍超出扁桃體之外，假膜多較厚，不易剝離，若強(qiáng)行剝離，遺留出血?jiǎng)?chuàng)面。

病因白喉?xiàng)U菌具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見(jiàn)異染顆粒。按細(xì)菌的形態(tài)及生化特性、菌落及毒力的不同，可分為重型中間型和輕型，其出現(xiàn)的頻率在不同地區(qū)、不同時(shí)期均各異。白喉?xiàng)U菌侵襲力較弱，但能產(chǎn)生強(qiáng)烈的外毒素，為致病的主要因素。

臨床表現(xiàn)按癥狀輕重，可分2種類(lèi)型。

1.局限型

全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、不適等。局部癥狀較輕，有輕度咽痛、一側(cè)或雙側(cè)扁桃體上出現(xiàn)灰白色假膜。假膜可能超越腭弓，覆蓋軟腭、懸雍垂或咽后壁。假膜不易擦去，強(qiáng)行分離，側(cè)留下出血傷面。

2.中毒型

起病較急，假膜迅速擴(kuò)展，并較快出現(xiàn)全身中毒癥狀。如合并鏈球菌感染，常有高熱，局部扁桃體、懸雍垂、軟腭等組織重度腫脹，頸淋巴結(jié)腫大，甚至使頸部增粗如“牛頸”。

檢查血白細(xì)胞總數(shù)和，中性粒細(xì)胞增高。鼻、咽等拭子培養(yǎng)及涂片檢查可找到白喉?xiàng)U菌，毒力試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

診斷根據(jù)病史，癥狀及體征，結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢查，診斷多無(wú)困難。但一次檢查陰性并不能排除本病，應(yīng)重復(fù)多次，必要時(shí)可行錫克試驗(yàn)及毒力試驗(yàn)，以求早期確診。如臨床表現(xiàn)疑似白喉，可先行治療。

鑒別診斷1.急性扁桃體炎

起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯。分泌物較薄，色較淡，僅限于扁桃體，拭之容易剝落。

2.鵝口瘡

熱度不高，有白色片狀塊物附著于口腔黏膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剝離。病變范圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。

3.潰瘍膜性咽炎

咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血?？谇挥袗撼?，咽拭子涂片可找到梭形桿菌和螺旋體。

4.傳染性單核細(xì)胞增多癥

扁桃體上有白膜，消退慢。涂片和培養(yǎng)無(wú)白喉?xiàng)U菌。白喉抗毒素治療無(wú)效。周?chē)褐杏挟惓Ａ馨图?xì)胞，血嗜異性凝集試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，特異抗全陽(yáng)性。

并發(fā)癥白喉毒素雖然可以累及全身細(xì)胞，但心臟、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟最為顯著。嚴(yán)重型白喉可并發(fā)心肌炎或周?chē)窠?jīng)麻痹，偶爾也可發(fā)生中毒性腎炎。

1.心血管系統(tǒng)

（1）周?chē)h(huán)衰竭 表現(xiàn)為惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降等。如同時(shí)發(fā)生心肌損害，可使循環(huán)衰竭癥狀加重。

（2）心肌炎 一般出現(xiàn)于病程第2周，表現(xiàn)為乏力、面色蒼白、呼吸困難、心臟擴(kuò)大、心音低弱、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心律不齊、肝臟腫大等。心電圖常示低電壓ST段和T波變化、束支及房室傳導(dǎo)阻滯，或其他心律紊亂。病人可因心力衰竭而死亡。

2.周?chē)窠?jīng)麻痹

表現(xiàn)為弛張性癱瘓，多發(fā)生在病程的3～4周，以軟腭癱瘓最常見(jiàn)。語(yǔ)言呈輕微鼻音，吞咽流質(zhì)時(shí)從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失。其次為眼肌癱瘓，出現(xiàn)斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大等。亦可發(fā)生面神經(jīng)癱瘓，表現(xiàn)為口角歪斜。

3.中毒性腎病

很少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為尿量減少、尿中有白細(xì)胞和管型，一般無(wú)血尿。白喉可繼發(fā)細(xì)菌感染，如頸淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)周?chē)?、中耳炎、肺炎等，偶有扁桃體周?chē)撃[發(fā)生，需在給予足量抗毒素后才能切開(kāi)引流。

治療一般治療：患者應(yīng)臥床休息和減少活動(dòng)，一般不少于3周，假膜廣泛者延長(zhǎng)至4～6周。要注意口腔和鼻部衛(wèi)生。抗生素治療：抗生素能抑制白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)，從而阻止毒素的產(chǎn)生。常選用青霉素，約需7～10天，用至癥狀消失和白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)為止。對(duì)青霉素過(guò)敏者或應(yīng)用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽(yáng)性者，可改用紅霉素，分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨芐、青霉素、利福平等也可能有效?？苟舅刂委煟嚎苟舅乜梢灾泻陀坞x的毒素，但不能中和已結(jié)合的毒素。在病程初3日應(yīng)用者效果較好，以后療效即顯著降低，故應(yīng)盡量早用。劑量決定于假膜的范圍、部位及治療的早晚。發(fā)病3日后方治療者劑量加倍。抗毒素可以肌注或稀釋后靜滴，一次給完。24小時(shí)后病變繼續(xù)擴(kuò)大者可再以同量肌肉注射一次。注射抗毒素前應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，并作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者方可應(yīng)用，陽(yáng)性者按脫敏法給予。

1.患兒應(yīng)嚴(yán)格隔離，注意口腔及鼻部護(hù)理。

2.注射白喉抗毒素及青霉素，抗毒素的劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重和假膜范圍而定，必要時(shí)可重復(fù)注射一次。青霉素有消滅白喉?xiàng)U菌和防止繼發(fā)感染的效果，宜及早足量使用。

3.有呼吸困難和喉阻塞癥狀者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)術(shù)。

4.密切注意心臟情況，如有心肌損害，患兒應(yīng)臥床休息3～6周。

5.對(duì)白喉?xiàng)U菌帶菌者，應(yīng)先予青霉素或紅霉素治療，如細(xì)菌培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，可考慮切除扁桃體。

預(yù)防1.3～5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯(lián)疫苗一針，共3針為初免。1歲半至2歲時(shí)再加強(qiáng)1針。7歲和15歲時(shí)各接種精制白喉、破傷風(fēng)二聯(lián)類(lèi)毒素一次，以加強(qiáng)對(duì)白喉的免疫持久性，保護(hù)大兒童和成年人不患白喉。必要時(shí)成人也應(yīng)加強(qiáng)免疫。

2.白喉患者應(yīng)及時(shí)隔離和積極治療，隔離至全身和局部癥狀消失、鼻咽或其他病灶的培養(yǎng)連續(xù)2次陰性為止。解除隔離不宜早于治療后7天。病人的分泌物和用具須嚴(yán)格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂（來(lái)蘇）或石炭酸處理1小時(shí)，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時(shí)。

3.集體兒童和成人機(jī)構(gòu)內(nèi)的接觸者應(yīng)留察7天，并作鼻咽拭子培養(yǎng)和白喉?xiàng)U菌毒素試驗(yàn)。成年人密切接觸者也應(yīng)作這些檢查。