[科普中國]-妊娠合并慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）雖可由急性腎炎發(fā)展而來，但大多數(shù)慢性腎炎并非由急性腎炎轉(zhuǎn)變而來?；加心I小球腎炎的婦女妊娠時腎臟的負擔(dān)加重，影響腎臟功能，嚴(yán)重者危及母胎安全。病情輕者常易與妊娠期高血壓疾病相混淆。

病因明確的病因尚未證實，但多推測與感染特別是病毒感染有關(guān)。另有報告，患病前曾有接觸汽油、碳氫（烴）化合物史。故認(rèn)為這些化學(xué)物質(zhì)和（或）病毒可能是致病因子。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可多種多樣，從無癥狀的蛋白尿或鏡下血尿到明顯的肉眼血尿、水腫、貧血、高血壓或腎病綜合征甚至尿毒癥。

臨床分型如下：

1.普通型

起病時可與急性腎炎相似，水腫、血尿及高血壓均很明顯，以后病情暫時緩解，或呈進行性惡化。多數(shù)患者起病時可毫無癥狀，經(jīng)檢查尿才被發(fā)現(xiàn)。尿蛋白大多在3.5g/24小時以下，尿中常有紅細胞甚至少許管型，血壓雖升高，但非主要表現(xiàn)。

2.腎病型

病理變化以基膜增生型為主?；颊哂酗@著的蛋白尿、管型及水腫，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上。血漿蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，膽固醇升高。

3.高血壓型

蛋白尿可以少量，伴有高血壓，血壓常持續(xù)升高，臨床表現(xiàn)很像原發(fā)性高血壓。

此病分為3型：Ⅰ型僅出現(xiàn)蛋白尿；Ⅱ型有蛋白尿和高血壓；Ⅲ型同時有蛋白尿、高血壓和氮質(zhì)潴留。

檢查1.實驗室檢查

（1）尿常規(guī)

常在孕前或妊娠20周前持續(xù)有蛋白尿而發(fā)現(xiàn)本病，腎病型患者尿蛋白最多。在慢性腎炎晚期，腎小球多數(shù)毀壞，蛋白漏出反而逐漸減少，因而尿蛋白較少不一定說明疾病的好轉(zhuǎn)，也不能以尿蛋白的多少作引產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。健康腎臟應(yīng)能濃縮使尿比重達1.020以上，而慢性腎炎晚期時因濃縮及稀釋能力減退，常使尿比重固定于1.010左右。尿中可出現(xiàn)多少不等的紅、白細胞管型。

（2）血常規(guī) 慢性腎炎因蛋白質(zhì)大量喪失和腎臟實質(zhì)的毀損，使腎臟紅細胞生成素減少，所以常伴有貧血，屬于正常血紅蛋白及紅細胞型貧血。慢性腎功能不全伴有貧血者很難治療，宜少量多次輸血。

（3）腎臟功能測定 在疾病早期，腎功能受影響較小，至晚期腎功能有不同程度的減退。

2.其他輔助檢查

（1）眼底檢查 可見出血、滲出及典型符合腎炎之網(wǎng)膜炎。輕度慢性腎炎，眼底檢查可以正常。

（2）腎臟活組織檢查 在妊娠期可做腎臟活組織檢查，對明確診斷、了解病變程度有很大幫助。

診斷慢性腎炎多見于年輕婦女，過去有急性或慢性腎炎病史，癥狀以蛋白尿為主，或伴有水腫、高血壓。多見于妊娠20周前，因此診斷并不困難。

鑒別診斷如果缺乏可靠的腎炎病史，或檢查時已達妊娠后期，則必須與妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎合并妊娠期高血壓疾病、腎盂腎炎、原發(fā)性高血壓和體位性蛋白尿作鑒別。

1.妊娠期高血壓疾病

本病發(fā)生于妊娠20周以后，妊娠前無水腫、蛋白尿的病史。發(fā)病后多先有水腫，高血壓和蛋白尿發(fā)生較晚。不伴有明顯的尿沉渣異常，產(chǎn)后6周～3個月多恢復(fù)正常。

2.腎盂腎炎

腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/24小時，若>3g/24小時，則多屬腎小球病變。尿常規(guī)檢查腎盂腎炎則以白細胞為主，偶有白細胞管型。而腎小球腎炎可發(fā)現(xiàn)紅細胞較多，偶有紅細胞管型。腎盂腎炎時尿液細菌培養(yǎng)陽性，并有低熱、尿頻等癥狀，有助于鑒別。

3.原發(fā)性高血壓

本病以40歲以后發(fā)病率高，病情發(fā)展緩慢。在高血壓早期尿中一般不出現(xiàn)蛋白、管型，以及無腎功能減退，眼底檢查常以動脈硬化為主。

4.體位性（直立性）蛋白尿

可在3%～5%青年中出現(xiàn)，保持直立或脊柱前凸位置時發(fā)生機會較多，可能與腎靜脈淤血也有關(guān)。本病尿蛋白一般不超過1g/天，無尿沉渣異常，無高血壓。平臥可使蛋白尿減輕或消失，在晨起床前重復(fù)收集尿標(biāo)本檢驗，可資鑒別。

治療妊娠前如果已有高血壓和蛋白尿，血壓在150/100mmHg（20/13.3kPa）以上，或有氮質(zhì)血癥者不宜妊娠。一旦妊娠，應(yīng)及早進行人工流產(chǎn)，因為妊娠將加重腎臟負擔(dān)，還容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，對母兒非常不利。

妊娠期要保證充足睡眠和休息，避免勞累、受涼、感染等，合適營養(yǎng)，提高機體的抗病能力。積極防治妊娠期高血壓疾病，高血壓患者要減少鈉的攝入。每周測尿常規(guī)、血清肌酐、尿素氮、尿酸。如腎功能進一步減退，或血壓上升到150/100mmHg（20/13.3kPa）以上不易控制時，應(yīng)考慮終止妊娠。血清肌酐含量141.4μmol/L可以作為終止妊娠的指標(biāo)。

血壓突然升高往往發(fā)生在36周左右，容易出現(xiàn)胎兒死亡及腎功能惡化，必要時終止妊娠。凡孕36周前需終止妊娠者，可用地塞米松促胎肺成熟。

預(yù)防1.慢性腎病婦女孕前積極治療，在腎功能正常、血壓不高的情況下計劃妊娠。

2.腎小球腎炎患者妊娠后易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，后者是促使腎功能惡化的重要因素，因此，按高危產(chǎn)檢、積極治療妊娠期高血壓疾病有助于保護腎臟。