[科普中國]-小兒肥厚型心肌病

肥厚型心肌病(HCM)是一種遺傳性疾病，其特征為心室肥厚，心腔無擴(kuò)大，HCM又稱特發(fā)性主動脈瓣下狹窄(ISS)和不對稱性室間隔肥厚(ASH)，臨床表現(xiàn)多樣化，是較大兒童及青少年猝死原因之一，小兒肥厚型心肌病包括一組不同病因的疾病，其特征是具有異常的不能解釋的心室肥厚而心腔不擴(kuò)大，以左心受累為主，右室心肌亦可受累，心室肥厚不對稱、不均勻，心室腔變小，以左室血液充盈受阻，左室舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)，組織學(xué)上呈現(xiàn)心肌纖維排列紊亂的一組心肌疾病。

病因1.遺傳因素

原發(fā)性肥厚型心肌病可呈家族性發(fā)病，也可有散發(fā)性發(fā)病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，散發(fā)者占2/3，有家族史者占1/3，家族性發(fā)病的患者中有50%的HCM病因不明確，50%的家族中發(fā)現(xiàn)有基因突變，遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見，約占76%。

2.鈣調(diào)節(jié)紊亂

肥厚型心肌病患者有鈣調(diào)節(jié)紊亂，尤其是心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高與心室舒張功能有關(guān)。

臨床表現(xiàn)兒童HCM多無明顯癥狀，常因心臟雜音或家族中有HCM患者而首次就診，臨床表現(xiàn)具有多變性，并因發(fā)病年齡而不同，1歲以下嬰兒較1歲以上兒童嚴(yán)重，60%嬰兒HCM有左、右室流出道梗阻，常發(fā)生心力衰竭，多于1歲之內(nèi)死亡，1歲以上兒童通常無癥狀，只有少數(shù)發(fā)生左室流出道梗阻，但較嬰兒易發(fā)生猝死。

嬰兒常見癥狀有呼吸困難，心動過速，喂養(yǎng)困難，較重者發(fā)生心力衰竭，伴隨青紫，心臟擴(kuò)大，有心臟雜音或心律失常，少數(shù)兒童有呼吸加快，乏力，心悸，心絞痛，頭暈，暈厥前兆及暈厥，并可于活動后發(fā)生猝死，即便無明顯癥狀，也有發(fā)生猝死的危險，心力衰竭罕見，體征有脈搏短促，心尖搏動呈抬舉樣或雙重性搏動，第1心音正常，第2心音多數(shù)正常，少數(shù)因左室流出道梗阻，出現(xiàn)反常分裂，胸骨左緣下端及心尖部有3/6級收縮期噴射性雜音，于運動后即時加強，蹲坐位減弱。

檢查1.一般血液檢查

主要是篩查可引起心肌肥厚的代謝性疾病，如檢查空腹血糖，血中肉堿，乳酸鹽，丙酮酸，氨基酸濃度等；檢查尿中氨基酸，有機酸等成分及其含量。

2.心內(nèi)膜心肌活檢

考慮手術(shù)治療時應(yīng)做心導(dǎo)管檢查和心血管造影，測定血流動力學(xué)參數(shù)，壓力階差，心室肥厚部位及程度，心腔變形，流出道狹窄及瓣膜反流等情況，少數(shù)嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，而且安全，肥厚心肌纖維排列紊亂，心肌細(xì)胞異常巨大，核周常有“光環(huán)”圍繞，線粒體增生變性，組織化學(xué)測定有嚴(yán)重糖原堆積，免疫化學(xué)測定顯示肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，具有診斷意義。

3.遺傳學(xué)檢查

進(jìn)行家族史調(diào)查，并明確基因突變，并協(xié)助判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。

4.心電圖檢查

可顯示左室肥厚，ST段下降，T波倒置，左房肥大，異常Q波，QT間期延長，少數(shù)出現(xiàn)預(yù)激綜合征或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形，嬰兒患者常有右室肥厚，可能反映右室流出道梗阻，動態(tài)心電圖監(jiān)測可見室性期前收縮，室性及室上性心動過速，竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)患兒心電圖正常，但大多數(shù)患兒心電圖明顯異常。

（1）左心室肥大

（2）異常Q波 病理性Q波的形成，深、窄而持久不變，多見于Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVF，aVL或V4、V5導(dǎo)聯(lián)。一方面與肥厚室間隔除極的初始向量向前上方運行有關(guān)，另一方面與心肌纖維化、變性及排列紊亂致電動力下降或消失有關(guān)，造成左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。

（3）ST-T改變 可見以V3、V4為中心的巨大T波倒置，IHSS患兒胸導(dǎo)聯(lián)多數(shù)無深的倒置T波，甚至淺的倒置T波也很少見。

（4）心律失常 常見的有預(yù)激綜合征，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯和快速室性心律失常等，亦可見竇房結(jié)病變，室上性心動過速等。

5.超聲心動圖

超聲心動圖檢查對診斷HCM有重要意義，是HCM的確診手段，正常嬰幼兒室間隔厚度≤4mm，學(xué)齡前兒童≤5mm，年長兒≤7mm，左室后壁與室間隔厚度相等，多普勒超聲心動圖檢查可監(jiān)測到下列改變：

（1）室間隔厚度 室間隔非對稱性肥厚，活動度差，心腔變小，左室收縮期內(nèi)徑縮小，室間隔與左室后壁厚度之比(IVS/LVPW)為1.3～1.5，心室壁增厚可侵犯不同部位：前間隔占10%～15%，前間隔和后間隔占20%～35%，單純室間隔后部，心尖部或前側(cè)壁約占20%，前側(cè)壁及室間隔占50%。

（2）左室流出道梗阻及壓力階差 左室流出道狹窄，主動脈和左心室流出道壓力階差可達(dá)9.3kPa以上。

（3）SAM現(xiàn)象 二尖瓣前葉收縮期前向移動(SAM)現(xiàn)象，與肥厚的室間隔相接觸，SAM現(xiàn)象始于收縮期前1/3末，在收縮期中1/3時與室間隔接觸，形成左室流出道狹窄，舒張期二尖瓣前葉與室間隔距離較正常者小，SAM現(xiàn)象可能與心肌缺血或心肌梗死、微小血管病變、心肌氧供需失衡、室壁活動障礙和心肌大片變性纖維化有關(guān)。

（4）主動脈瓣變化 主動脈瓣收縮期撲動，在收縮期提前關(guān)閉，呈半閉鎖狀態(tài)，等容舒張期時間延長，部分患兒可有主動脈瓣反流。

（5）心功能改變 左心室射血分?jǐn)?shù)下降；心室舒張功能障礙，可見心室舒張早期血流E峰加速時間延長，舒張早期E峰減低，E峰減速度DEF顯著減低，舒張晚期A峰代償性增高。

6.心導(dǎo)管

用超聲心動圖檢查診斷HCM已可取代心導(dǎo)管檢查。考慮手術(shù)治療時應(yīng)做心導(dǎo)管檢查和心血管造影，測定血流動力學(xué)參數(shù)、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況。少數(shù)嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，但后者骨骼肌活檢可確定，而且安全。左室腔與左室流出道收縮期壓差＞2.67kPa(20mmHg)，左室舒張末壓增高，左心室造影示心腔縮小變形，主動脈瓣下呈“S”形狹窄，心室壁增厚，室間隔不規(guī)則增厚突入心腔，左房也可同時顯影，心尖部HCM左心室造影可顯示“黑桃樣”改變，右室肥厚型HCM需行右室造影。

7.胸部X線檢查

X線檢查無特異性，肺血流正?；蜉p度肺淤血，心臟大小正?；蜉p度左室增大，嬰兒患者多心臟擴(kuò)大，并有肺紋理增多，肺淤血現(xiàn)象。

8.磁共振成像

能提供更詳細(xì)的形態(tài)學(xué)資料，可檢測整體收縮正常的HCM患者區(qū)域性的左室不同步運動，對于分析由左室充盈指標(biāo)產(chǎn)生的模糊結(jié)果更有價值。

9.放射性核素檢查

可見左室舒張功能指標(biāo)包括左室舒張末容量，峰值射血率，峰值充盈率，高峰充盈時間及舒張末期前1/3的充盈分?jǐn)?shù)等異常。

診斷根據(jù)病史、家族史、臨床表現(xiàn)及超聲心動圖檢查，一般可以確診。

1.梗阻型HCM

診斷HCM必須首先排除其他原因引起的心肌肥厚，如先心病，高血壓，內(nèi)分泌代謝病等，若存在胸痛，暈厥，心悸等癥狀，心臟檢查發(fā)現(xiàn)心前區(qū)中晚期噴射性雜音，且雜音強度隨體位，屏氣，握拳等動作的改變而改變，心電圖顯示左心室肥厚、ST-T改變和異常Q波時，要考慮梗阻型HCM的診斷。若符合下列條件：心導(dǎo)管示左室流出道收縮期壓差＞2.67kPa(20mmHg)，或雖心血管造影示左室流出道狹窄；超聲心動圖示SAM現(xiàn)象，室間隔厚度/左心室后壁厚度之比為1.3～1.5，可確診梗阻型HCM。

2.非梗阻型HCM

臨床雖有心悸，乏力，頭暈等癥狀，但心臟檢查無雜音；超聲心動圖示室間隔和左室后壁增厚，無左室內(nèi)徑擴(kuò)大，心排出量基本正常，無SAM現(xiàn)象，心電圖有ST-T改變及異常Q波時，要考慮非梗阻型HCM的診斷，若心導(dǎo)管檢查示左室流出道與左室間無壓差，左心室造影示左室壁增厚，但無左室流出道狹窄及左室容量增加，無心排出量下降，可確診非梗阻型HCM。

3.合并舒張功能障礙型HCM

目前小兒尚無舒張功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但若出現(xiàn)下列情況，要考慮舒張功能不全的診斷：有HCM病史和左心功能不全的表現(xiàn)，而查體無心臟擴(kuò)大；X線檢查示肺淤血而心影正?；蛏源?；超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑不擴(kuò)大，室壁厚度正?；蛟龊瘢瑑?nèi)徑縮短率＞25%，而快速充盈期與心房收縮期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1，二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度(EF斜率)下降，組織多普勒提示舒張功能下降；放射性核素檢查左室舒張功能指標(biāo)異常；心導(dǎo)管檢查示肺毛細(xì)血管楔嵌壓＞2.4kPa(18mmHg)，而無左室舒張末期容量升高；有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查左心室射血分?jǐn)?shù)正常者。

并發(fā)癥肥厚型心肌病的常見并發(fā)癥：心力衰竭，心律失常，易發(fā)生猝死。

治療1.藥物治療

應(yīng)限制患兒參加緊張或劇烈活動，避免運動后發(fā)生猝死。洋地黃、異丙腎上腺素、多巴胺等正性肌力藥及強效利尿藥應(yīng)避免應(yīng)用。正性肌力藥可增加左室壓力階差，使臨床癥狀加重，并可引發(fā)室性心律失常。強效利尿藥減輕心室前負(fù)荷，致左室流出道梗阻加重。該病收縮功能正常，因舒張功能障礙引起肺淤血，用利尿藥應(yīng)謹(jǐn)慎。有癥狀的采用β阻滯藥或鈣阻滯藥治療。對無癥狀的患者是否應(yīng)用尚有不同意見，但有明確的猝死家族史或嚴(yán)重心室肥厚的患者，則需用藥。

（1）β阻滯藥 具有抗交感神經(jīng)作用，可減慢心率，降低左室收縮力和室壁應(yīng)力，改善舒張功能。約1/3患兒癥狀完全緩解，但對肥厚的程度和進(jìn)展以及室性心律失常均無效用，也不能消除猝死的危險。根據(jù)癥狀及心律調(diào)節(jié)用藥劑量。

（2）鈣阻滯藥 對β阻滯藥無效者，換用鈣阻滯藥，可獲效益。依據(jù)癥狀調(diào)節(jié)劑量。

（3）胺碘酮 有嚴(yán)重室性心律失常選用胺碘酮治療，長期用藥可改善舒張功能，提高運動耐力及存活率。

2.解除梗阻

對于藥物治療無效的左室流出道梗阻患兒，以往采用外科手術(shù)治療，做左室部分心肌切除術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。近年研究了兩種可代替外科手術(shù)、減輕左室流出道梗阻的有效方法：

（1）雙腔全自動起搏器（DDD） DDD治療可減輕嚴(yán)重左室流出道梗阻和二尖瓣關(guān)閉不全，患者耐藥癥狀得到改善，并提高了運動耐力。在右室安裝DDD，引起室間隔向相反方向運動，使收縮期左室流出道增寬，因此收縮期左室流出道血流速度減慢，二尖瓣前葉向前運動降低，從而進(jìn)一步減輕左室流出道梗阻和二尖瓣關(guān)閉不全。然而這些DDD起搏的即時作用并不能完全闡明DDD起搏引起的血流動力學(xué)改變。

（2）經(jīng)皮室間隔消融術(shù)（PPTSMA） 又稱化學(xué)間隔消融術(shù)。通過心導(dǎo)管在冠狀動脈前降支的穿隔支注射乙醇，造成近端室間隔梗死、變薄，從而減輕左室流出道梗阻。較外科手術(shù)簡便、安全，已用于治療左室流出道梗阻HCM的抗藥患者。術(shù)后近期結(jié)果提示大部分患者癥狀好轉(zhuǎn)，心功能改善，左室壓力階差下降。PPTSMA可引起快速性心律失常,遠(yuǎn)期是否影響左心功能，仍需觀察。

預(yù)后小兒HCM臨床表現(xiàn)多樣化，預(yù)后不一。嬰兒患者多于1歲內(nèi)死亡，心力衰竭為主要死亡原因。一般認(rèn)為估計病死率約為1%或更低。猝死常發(fā)生在年齡15～35歲，青少年及年輕成人HCM患者。猝死前大多無癥狀或僅有輕微癥狀，多于運動后發(fā)生。

預(yù)防由于病因不明，預(yù)防較困難。超聲心動圖檢出隱性病例后進(jìn)行遺傳資料可作研究。重視做好遺傳學(xué)咨詢工作，有該病的家族史者應(yīng)注意定期到醫(yī)院檢查。如出現(xiàn)氣促、乏力、心前區(qū)疼痛、暈厥，宜盡早到醫(yī)院就診。對確診為肥厚型心肌病的患者，應(yīng)避免勞累、激動、突然用力。凡增強心肌收縮力的藥物如洋地黃類、受體興奮藥如異丙腎上腺素等，以及減輕心臟負(fù)荷的藥物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重，盡量不用。如有二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。