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[科普中國]-老年性昏迷

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昏迷為腦功能發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)。主要特征是嚴重的意識障礙,病人對體內(nèi)外一切刺激均無反應(yīng)。意識障礙和昏迷約占全部急癥病例的3%,尤其老年人較為多見,應(yīng)積極診治和搶救。

病因昏迷原因很多,除代謝性及顱外其他系統(tǒng)疾病所致的繼發(fā)性腦功能障礙而出現(xiàn)昏迷外,神經(jīng)科常見的原因如下:

1.彌散性腦部病變

(1)各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性或非特異性感染,如腦炎、腦膜炎等。

(2)廣泛性顱腦外傷。

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

(4)藥物中毒。

2.局灶性腦部病變

(1)各種顱內(nèi)占位性病變:①腦膿腫、硬膜下積膿或積液、腦膜炎、腦炎;②外傷性急性、慢性硬膜下血腫,硬膜外血腫,腦內(nèi)血腫,腦挫裂傷,腦水腫等;③各種顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤;④高血壓腦動脈硬化性腦出血。

(2)腦血管病:①腦出血;②腦梗死或腦栓塞;③高血壓腦病。

(3)顱內(nèi)壓增高綜合征。

(4)癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

臨床表現(xiàn)昏迷屬嚴重的意識障礙,按其程度一般分為3級,即淺昏迷、昏迷、深昏迷。

1.淺昏迷(或稱昏睡)狀態(tài)

病人意識嚴重不清晰,對外界刺激無任何主動反應(yīng),僅在疼痛刺激時才有防御反應(yīng)。有時會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫,無任何思維內(nèi)容,整天閉目似睡眠狀,反射無何變化,咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在。

2.昏迷狀態(tài)

意識嚴重不清晰,對外界刺激無反應(yīng),疼痛刺激也不能引起防御反應(yīng)。無思維內(nèi)容,不喊叫,吞咽和咳嗽反射遲鈍,腱反射減弱,往往出現(xiàn)病理反射。

3.深昏迷狀態(tài)

最嚴重的意識障礙,一切反射包括腱反射和腦干反射均消失。肌張力低下,有時病理反射也消失。個別病人出現(xiàn)去大腦或去皮質(zhì)發(fā)作。

檢查1.血常規(guī)

(1)白細胞 白細胞計數(shù)增高應(yīng)考慮炎癥、感染、脫水及其他應(yīng)激情況,減少要懷疑血液病或脾功能亢進。

(2)血紅蛋白 凡懷疑貧血、有內(nèi)出血者應(yīng)查此項。

(3)血小板計數(shù) 減低應(yīng)考慮有血液病的可能。

(4)其他 懷疑一氧化碳中毒者應(yīng)作一氧化碳定性試驗。

2.尿常規(guī)

(1)大量尿蛋白,伴有紅、白細胞管型者應(yīng)考慮有尿毒癥。

(2)尿三膽:尿膽紅質(zhì)(+),尿膽原>1:20(+),提示有肝損害。

(3)尿糖和酮體檢測以鑒別為糖尿病或低血糖昏迷,有無酮癥或酸中毒等。

3.糞常規(guī)

(1)鏡檢 腹瀉或疑為中毒性痢疾者應(yīng)作糞便鏡檢,必要時灌腸或肛指檢查,留取糞便標本

(2)潛血試驗 疑有黑便或有內(nèi)出血可能作糞便潛血試驗。

4.腦脊液檢查

對疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者均應(yīng)作腦脊液檢查。

(1)壓力增高示顱內(nèi)壓增高。

(2)常規(guī)和生化(蛋白、糖、氯化鈉)檢查 肉眼或鏡下血性腦脊液,如能排除穿刺創(chuàng)傷所致,應(yīng)考慮顱內(nèi)出血;腦脊液檢查正常而臨床有偏癱,應(yīng)考慮有缺血性腦血管??;腦脊液壓力高而常規(guī)生化正常者,可能是中毒性或代謝性腦病;腦脊液中白細胞計數(shù)增多,則提示感染性或炎性疾患;腦脊液細胞正常而蛋白增高,則可能為顱內(nèi)腫瘤、脫髓鞘疾病或感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。

(3)其他檢查 考慮化膿性腦膜炎的腦脊液表現(xiàn)者應(yīng)作革蘭染色涂片找細菌及培養(yǎng),并作藥敏測定;懷疑結(jié)核性腦膜炎者,應(yīng)作薄膜涂片抗酸染色或用擴增法(PCR)找結(jié)核桿菌;懷疑真菌性腦膜炎者,應(yīng)離心沉淀,用墨汁染色涂片找真菌。此外,腦脊液尚可作多種免疫檢查,如免疫球蛋白、梅毒反應(yīng)及多種神經(jīng)遞質(zhì)檢查,亦可作細胞檢查。

5.嘔吐物檢查

凡疑有藥物或毒物中毒,如有嘔吐物應(yīng)保留作針對性的毒物鑒定,如無嘔吐物應(yīng)插胃管抽取胃內(nèi)容物檢查。

6.其他選擇性檢查

疑有有機磷中毒者,應(yīng)查血膽堿酯酶活性;疑有糖尿病昏迷者,應(yīng)查血糖、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析以及血鉀、鈉和氯化物;疑為尿毒癥者應(yīng)查尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣及氯化物;疑為肝性腦病者應(yīng)作血氨及肝功能;疑為肺性腦病者應(yīng)查血氣分析及查pH值;疑有心臟病者應(yīng)作心電圖、超聲心動圖或心電示波監(jiān)護。

7.X線攝片檢查

昏迷者如有外傷可疑,攝頭顱X線片以發(fā)現(xiàn)顱骨骨折;作胸部X線片可發(fā)現(xiàn)血、氣胸、肺部炎癥或腫瘤;腹部X線平片可除外膈下積氣或腸梗阻。

8.其他

各種造影(氣腦、腦室、血管造影)、B型超聲及多普勒血管超聲圖像、放射性核素掃描、腦血流圖、CT、磁共振成像(MRI)等輔助檢查,可幫助了解病變部位及性質(zhì),對鑒別診斷幫助較大。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可做出診斷。

治療1.急診處理原則

將患者安置在有搶救設(shè)備的重病監(jiān)護室內(nèi),以便嚴密觀察,搶救治療,應(yīng)努力盡速維持生命體征,避免腦及各臟器的進一步損害,進行周密的檢查,以盡快查明和去除病因。

2.對癥處理

(1)保持呼吸道通暢:應(yīng)立即檢查咽喉部和氣管有無梗阻,吸引器吸去分泌物。維持滿意的通氣、換氣功能,吸氧(用鼻管或面罩),有時放置口咽部通氣道可保持咽部開放。在必要時插入氣管套管,用通氣機或麻醉機給氧。凡自主呼吸停止者需人工輔助呼吸(上通氣機)。在搶救過程中,應(yīng)經(jīng)常作血氣分析,一般氧分壓至少高于10.67kPa(80mmHg),二氧化碳分壓在4~4.67kPa(30~35mmHg)左右。保證充足氧氣的重要性在于避免腦和心臟因缺氧造成進一步損害。

(2)維持循環(huán)和腦的灌注壓 應(yīng)立即輸液。補充血容量,開辟給藥途徑,應(yīng)用調(diào)整血管張力藥物。如血壓下降要及時予多巴胺和間羥胺(阿拉明)藥,血壓應(yīng)當維持在10.67kPa(80mmHg)以上。注意心臟功能,如有嚴重心律失常、心衰或心臟停搏等應(yīng)作相應(yīng)處理。

(3)補充葡萄糖,糾正電解質(zhì)、酸堿度及滲透壓失衡 疑有糖尿病、尿毒癥、低血壓、電解質(zhì)及酸堿失衡者應(yīng)抽血檢查。給予葡萄糖以高滲為主,一方面可減輕腦水腫,另一方面可糾正低血糖狀態(tài),但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人,應(yīng)確定血糖結(jié)果后再輸葡萄糖。電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會造成進一步損害,特別是對心和腦,因此必須視化驗結(jié)果予以糾正。

(4)脫水療法 如有顱內(nèi)壓增高或腦疝以及腦水腫者,應(yīng)立即應(yīng)用脫水劑或腦室引流以降低顱內(nèi)壓。合并心功能不全者多采用呋塞米(速尿),外傷引起的腦水腫可酌情考慮短期靜滴地塞米松。

(5)控制抽搐 癲癇持續(xù)狀態(tài),由于呼吸暫停缺氧而加重腦損害,故必須即時處理。抽搐停止后再靜滴苯妥英。

(6)治療感染,控制高熱 應(yīng)盡速查清感染部位,明確致病菌。作咽拭子,血、尿、便、傷口分泌物,腦脊液培養(yǎng)。必要時檢測病毒、真菌。勿忘作結(jié)核菌檢查,在病原未明確前可選擇廣譜抗生素,降溫可采用物理方法,如用冰褥,戴冰帽,或使用人工冬眠療法。

(7)對有開放性傷口者,應(yīng)立即止血 擴創(chuàng)縫合,包扎并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血。

(8)對服毒中毒可疑者洗胃,并保留洗胃液送檢 如明確為中毒,有條件者應(yīng)盡快作血液凈化治療。

(9)加強護理,防止并發(fā)癥 ①取側(cè)臥位或頭偏一側(cè)的仰臥位,有利于口鼻分泌物引流。②保持床褥平整、清潔,每2~4小時翻身1次,骨突易受壓處,加用氣圈或海綿墊,適當按摩。③防止舌后墜,定期吸痰,保持呼吸道清潔。④注意口腔清潔。⑤便后即時清洗,置放導(dǎo)尿管者,應(yīng)定期沖洗膀胱,更換導(dǎo)尿管。⑥急性期常先短期禁食,予靜脈輸液,在生命體征穩(wěn)定后,依病情可予喂食。如吞咽困難或不能者,可放鼻飼管,進食以流食為主,按病情予以一定熱量、高蛋白、高維生素及適量微量元素的飲食。

3.促進腦細胞代謝治療

應(yīng)用能量合劑,常用藥物有三磷腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。亦可采用胞磷膽堿,促進細胞磷脂代謝;采用肌苷活化丙酮酸氧化酶使低氧狀態(tài)迅速恢復(fù);采用泛癸利酮(輔酶Q10),防止進一步脂質(zhì)過氧化,阻止鈣進入細胞內(nèi),造成心、腦細胞更多的壞死。

4.病因治療

去除病因,制止病變的繼續(xù)發(fā)展是治療的根本。對昏迷原因已明確者,則應(yīng)迅速給予有效的病因治療。如顱內(nèi)占位病變,在條件許可時,應(yīng)盡早開顱手術(shù)爭取作完整性摘除,對老年患者或病變較深者可采用X線刀照射摘除。各種病原(細菌、病毒、螺旋體等)引起的腦膜炎,應(yīng)選用敏感的抗生素等藥物。急性中毒應(yīng)及時爭取有效清除毒物和特殊解毒措施。各種原因所致的呼吸或循環(huán)障礙、缺氧、代謝紊亂等全身性疾病,須設(shè)法保持良好的心肺功能,改善急性缺血、缺氧狀態(tài)和代謝功能。若有低血糖需立即輸注高滲糖,對糖尿病酮中毒者應(yīng)給予胰島素和補液。若為其他內(nèi)臟器官或內(nèi)分泌疾病,必須有針對性地采用特效治療。