[科普中國(guó)]-老年休克

老年休克是機(jī)體由于各種致病因素引起的神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織器官血液灌流不足，細(xì)胞受損，器官功能失常的綜合征。臨床表現(xiàn)為休克早期病人煩躁不安，不愿回答問(wèn)題或多語(yǔ)，以后轉(zhuǎn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，表示休克已進(jìn)入失代償期，嚴(yán)重時(shí)神志不清甚至深昏迷。老年人由于常有腦動(dòng)脈硬化，腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受性差，皮膚蒼白、發(fā)涼，皮膚指壓蒼白時(shí)間延長(zhǎng)，血壓下降脈率增快達(dá)100次/min或以上，尿量極少，甚至無(wú)尿，呼吸變淺，呼吸抑制等癥狀。

病因1.低血容量性休克

因嚴(yán)重失水或大量失血致血容量不足，如出血、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、骨折等。

2.創(chuàng)傷性休克

由于創(chuàng)傷致血液和血漿大量丟失，加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷因素的參與所致的休克。

3.感染性休克

由病原微生物包括細(xì)菌、病毒、立克次體、原蟲(chóng)、真菌等感染及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素等）引起。

4.心源性休克

由各種心血管病引起心肌收縮力減退，心臟射血障礙或大血管血流障礙導(dǎo)致嚴(yán)重泵功能衰竭。

5.過(guò)敏性休克

由過(guò)敏原抗體反應(yīng)引起。老年人休克以心源性休克、感染性休克及低血容量性休克較多見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)1.精神狀態(tài)

病人的精神狀態(tài)常反映腦組織灌流狀況。休克早期病人表現(xiàn)為煩躁不安，不愿回答問(wèn)題或多語(yǔ)，以后轉(zhuǎn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，表示休克已進(jìn)入失代償期，嚴(yán)重時(shí)神志不清甚至深昏迷。老年人由于常有腦動(dòng)脈硬化，腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受性差，早期即可出現(xiàn)意識(shí)障礙，有時(shí)成為老年休克的首發(fā)癥狀。

2.皮膚變化

皮膚的色澤、溫度常反映體表的血液灌流情況。皮膚的小血管收縮致皮膚蒼白、發(fā)涼，皮膚指壓蒼白時(shí)間延長(zhǎng)，壓后再充盈時(shí)間緩慢(>2s)。交感神經(jīng)興奮使汗腺分泌亢進(jìn)，故表現(xiàn)皮膚濕冷。

3.脈搏細(xì)速

常發(fā)生在血壓下降之前，是機(jī)體對(duì)循環(huán)量減少的代償反應(yīng)的表現(xiàn)。脈率增快達(dá)100次/min或以上，即使此時(shí)血壓不低，仍應(yīng)警惕休克的發(fā)生，脈搏變細(xì)弱，反映周圍小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加，心排血量下降。老年人由于常有竇房結(jié)組織退行性病變及功能不全，有時(shí)即使休克已經(jīng)發(fā)生，但其脈率并不增快。

4.血壓下降

是診斷休克的重要指標(biāo)，但在休克早期，由于機(jī)體的代償機(jī)制，交感興奮，使周圍小動(dòng)脈收縮，使收縮壓維持在正常范圍內(nèi)。周圍血管阻力增加，舒張壓反而有所升高，致脈壓變小，當(dāng)脈壓≤20mmHg時(shí)，應(yīng)考慮休克已經(jīng)發(fā)生。收縮壓降至80mmHg或以下是休克的診斷條件之一。老年人或原有高血壓的病人雖然其血壓在正常標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，但并不能據(jù)此否定休克的存在。此時(shí)應(yīng)根據(jù)其血壓的變化來(lái)判斷，如收縮壓降低幅度達(dá)原來(lái)的30%，結(jié)合其他表現(xiàn)仍應(yīng)判斷休克的存在。

5.尿量的變化

尿量是反映腎血流量的指標(biāo)，早期輕癥休克，尿量可以正常，血壓低至80/50mmHg，腎血流量減少，血管阻力增加，尿量開(kāi)始減低，血壓至50/0mmHg時(shí)，腎血流量幾乎停止，尿量極少，甚至無(wú)尿。后期休克由于發(fā)生急性腎功能不全時(shí)亦可致無(wú)尿。老年休克病人尿量增多有時(shí)并不意味腎功良好，相反它可能是濃縮功能減退的表現(xiàn)。

6.呼吸變化

休克早期病人常有通氣過(guò)度，這可能是機(jī)體對(duì)缺血缺氧代償?shù)谋憩F(xiàn)。在感染性休克時(shí)，細(xì)菌內(nèi)毒素直接影響呼吸中樞是另一方面的原因。這時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果常呈現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的發(fā)展，體內(nèi)發(fā)生代謝性酸中毒，呼吸表現(xiàn)深而快。老年人因常有肺氣腫、肺功能不全，可使呼吸變淺，呼吸抑制，這時(shí)可能有呼吸性酸中毒。

檢查1.血液學(xué)檢查

血常規(guī)、血細(xì)胞比容，有出血傾向或休克已歷時(shí)12小時(shí)以上者應(yīng)作血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原濃度測(cè)定。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

感染性休克的病人或其他原因的休克合并感染應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。

3.生化檢查

（1）乳酸鹽濃度測(cè)定既反映微循環(huán)障礙組織細(xì)胞缺氧的程度，也提示酸血癥的輕重情況。正常值為0.5～1.5mmol/L。

（2）電解質(zhì)，如血K、Na、Cl、Mg等可出現(xiàn)紊亂。

（3）血轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐等。

（4）血?dú)夥治鲂菘吮旧砗筒l(fā)或合并心肺功能不全者常有低氧血癥和呼吸性和代謝性雙重或三重酸堿失衡，血?dú)夥治鰧?duì)準(zhǔn)確診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷均大有幫助。

4.心電圖及心電監(jiān)測(cè)

5.胸部X線檢查

診斷根據(jù)病史，臨床癥狀和體征，加之血壓改變，診斷不難。

治療1.低血容量性休克

由各種原因（如創(chuàng)傷、失血、脫水等）直接造成血容量丟失，循環(huán)血量驟減，導(dǎo)致心輸出量降低，組織細(xì)胞灌流不足，治療前迅速判斷失血脫水的原因并及時(shí)消除，同時(shí)早期快速補(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵。

2.感染性休克

除低血容量及心肌梗死以外，感染是發(fā)生休克的常見(jiàn)的第三個(gè)原因，感染性休克可由多種病原菌及其毒素引起。

如發(fā)現(xiàn)有局部膿腫應(yīng)及時(shí)引流和清除；選擇合適抗生素?？股氐膽?yīng)用宜早、量足，一般先選用對(duì)革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌均有效的廣譜抗生素治療。首次用藥應(yīng)靜脈給予沖擊量，堅(jiān)持用3～5天，無(wú)效時(shí)酌情改藥。

感染性休克雖然沒(méi)有明顯的失血、失液，但由于休克時(shí)周圍血管的舒縮變化，毛細(xì)血管床容量擴(kuò)大，毛細(xì)血管的通透性增加，以及心功能受抑制，使有效循環(huán)血量降低及組織灌流不足，故處理時(shí)首先仍應(yīng)靜脈補(bǔ)液，一般先給生理鹽水或葡萄糖鹽水靜滴。如血壓不升，可輸入低分子右旋糖酐，亦可考慮補(bǔ)給血漿或全血，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)補(bǔ)給2000～2500ml。補(bǔ)液后如表現(xiàn)為尿量>40ml/小時(shí)，皮膚彈性恢復(fù)，舌濕潤(rùn)，血壓和神志恢復(fù)，表示補(bǔ)液量初步達(dá)到滿意水平。

3.過(guò)敏性休克

（1）立即切斷致敏原。

（2）立即使用腎上腺素，該藥可使擴(kuò)張的血管收縮，痙攣的平滑肌舒張，迅速緩解休克癥狀。老年人劑量宜小，密切觀察療效及可能出現(xiàn)的心血管副反應(yīng)，如血壓升高和嚴(yán)重心律失常等。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，降低血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜，防止各種酶的釋放。

（4）緩解支氣管痙攣：可用氨茶堿靜脈滴注。

（5）補(bǔ)充血容量：用晶體液或血漿代用品低分子右旋糖酐等。

（6）血管收縮藥：間羥胺加入葡萄糖液靜滴。

（7）保持呼吸道通暢：必要時(shí)行氣管插管及機(jī)械通氣。

（8）心臟驟停時(shí)立即行心肺腦復(fù)蘇。