[科普中國]-腦缺血性疾病

腦缺血性疾病是一組由多種原因?qū)е麓竽X、小腦或腦干局部或多部位供血不足，從而引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病。

病因造成腦缺血的病因是復(fù)雜的，常見有以下幾類：

1.血管壁病變

包括①腦動(dòng)脈硬化；②動(dòng)脈炎；③先天性發(fā)育異常，如動(dòng)靜脈畸形和先天性狹窄等；④血管損傷，如外傷、介入手術(shù)等引起的管壁受損；

2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變

如高血壓、低血壓、心律失常等；

3.血液流變學(xué)和血液成分改變

包括血黏度增高、嚴(yán)重貧血、白血病及應(yīng)用抗凝劑等易引起腦缺血病變；

4.其他

如空氣、脂肪栓塞，腦血管痙攣等因素。

臨床表現(xiàn)1.急性起病的缺血性腦病

**（1）短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）**是短暫的反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)腦供血區(qū)的局灶性缺血及短暫性神經(jīng)功能缺失，腦缺血發(fā)作成局部性、短暫性和反復(fù)性。發(fā)病突然，常見癥狀有偏癱、一過性黑蒙（患者常描述“仿佛一個(gè)黑影迅速均勻地覆蓋了整個(gè)視野，直到一側(cè)完全黑暗”）、一過性失語、一過性偏身感覺異常，如果累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，則可出現(xiàn)眩暈、平衡失調(diào)，甚至可出現(xiàn)跌倒發(fā)作（無意識(shí)喪失，僅雙下肢失張力發(fā)作）或短暫性全面性遺忘癥；還有一些較為少見的癥狀如一過性吞咽困難、一過性小腦性共濟(jì)失調(diào)、一過性意識(shí)喪失、一過性復(fù)視等。本病癥狀的特點(diǎn)就是癥狀較輕且局限，持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，及反復(fù)多次發(fā)作。影像學(xué)檢查CT或MRI絕大多數(shù)看不到病灶出現(xiàn)，但SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦血流灌注量減少。

（2）血栓形成性腦梗死多由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄所致，梗死部位不同臨床表現(xiàn)也不同，常見臨床表現(xiàn)有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、共濟(jì)失調(diào)、眩暈等，如面積較大或累及部位較多可出現(xiàn)意識(shí)障礙、閉鎖綜合征等。如為大面積腦梗死引起腦水腫繼發(fā)腦疝形成則病情為重，可能會(huì)在深度昏迷的情況下出現(xiàn)生命體征的變化，危及生命。本型的臨床特征為：①長于安靜狀態(tài)下發(fā)??；②大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐；③發(fā)病可較為緩慢，多逐漸進(jìn)展或稱階段性進(jìn)行。④一般意識(shí)清楚或輕度障礙。顱腦CT（發(fā)病24小時(shí)后）或者M(jìn)RI均可在閉塞血管的供血區(qū)域見到楔形或者類圓形梗死灶。

（3）腦栓塞是身體其他部位栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔發(fā)生急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及相應(yīng)的腦功能障礙，約占全部腦梗死的15%。栓子的來源主要為心源性，少見有粥樣斑塊脫落栓子、脂肪栓塞、氣體栓塞及其他來源不明的栓子。臨床以青壯年患者多見，起病急，活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征，癥狀瞬間達(dá)到高峰，常無先兆。發(fā)病時(shí)患者通常意識(shí)清楚，但有可能失語，無惡心、嘔吐及頭痛等全腦癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，但后期可因?yàn)槔^發(fā)嚴(yán)重腦水腫出現(xiàn)昏迷。臨床常見的腦栓塞癥狀類似于血栓形成性腦梗死，前循環(huán)栓塞可出現(xiàn)失語、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局灶性癲癇發(fā)作等，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙及吞咽困難等。腦栓塞癥狀多重于血栓形成性腦梗死。

**（4）腔隙性腦梗死（lacunarinfarct）**是腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性為梗死，缺血后腦組織壞死、液化，最終由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙。占腦梗死的12%～25%。梗死好發(fā)于基底節(jié)區(qū)及丘腦、腦橋、內(nèi)囊和腦干。病因主要是長期高血壓。臨床多發(fā)生于40～60歲以上的中老年人，男性多于女性，可隱匿起病、無癥狀或表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙。國外學(xué)者歸納21種腔隙綜合征，臨床常見的臨床表現(xiàn)有①純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性偏身感覺障礙（可累及頭面部）、偏盲、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眩暈、復(fù)視等，累及腦干可出現(xiàn)假性延髓麻痹，以上癥狀程度較輕，輕重程度與梗死部位相關(guān)。意識(shí)狀態(tài)和高級(jí)皮質(zhì)功能不受影響。

**（5）高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）**是血壓驟然急劇升高導(dǎo)致一過性急性腦功能障礙綜合征。平均發(fā)病年齡為40歲，兒童及60歲以上老人也可發(fā)病，發(fā)病時(shí)血壓急驟升高，舒張壓常在140mmHg以上，平均動(dòng)脈壓常為150～200mmHg，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙，部分患者出現(xiàn)失語、偏癱、偏身感覺異常、聽力障礙等，因視乳頭水腫可出現(xiàn)視物模糊、偏盲等。癲癇發(fā)作常見，多為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，可反復(fù)發(fā)作甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)危及生命。本病起病兇險(xiǎn)，及時(shí)降壓治療，所有癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，如不及時(shí)救治可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，甚至死亡。

2.慢性起病的缺血性腦病

慢性腦供血不足多表現(xiàn)為頭昏、頭暈、易疲勞等癥狀，但長期腦缺血或多次梗塞可能會(huì)導(dǎo)致血管性癡呆，表現(xiàn)為記憶力障礙、定向力障礙、計(jì)算力障礙、理解判斷力障礙，還可出現(xiàn)情感障礙和行為異常，表現(xiàn)為情感不穩(wěn)，易興奮激動(dòng)，行為不檢點(diǎn)等。

檢查1.CT和MRI掃描

對(duì)表現(xiàn)有缺血性腦卒中癥狀的患者首先做CT掃描，最大的幫助是排除腦出血。TIA患者CT掃描多無陽性發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為輕度腦萎縮或在基底節(jié)區(qū)有小的軟化灶。腦梗死患者則在CT片上有明顯的腦低密度梗死灶，可有腦室擴(kuò)大。

MRI檢查對(duì)早期腦梗死的診斷有一定的幫助。發(fā)生腦梗死后6小時(shí)，梗死灶內(nèi)水分已經(jīng)增加3%～5%，此時(shí)梗死灶呈長T1和長T2改變，表示存在細(xì)胞毒性腦水腫。在24小時(shí)左右，梗死灶內(nèi)血-腦脊液屏障破壞，注射Gd-DTPA做MR增強(qiáng)掃描可見明顯的信號(hào)增強(qiáng)。發(fā)病1周后梗死灶仍可表現(xiàn)長T1和長T2，但T1值較早期縮短。如梗死灶內(nèi)有出血，呈T1值縮短而T2值仍然延長。

2.腦血管造影

腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管病變的部位、性質(zhì)、范圍及程度。應(yīng)盡量做全腦血管造影，并包括頸部的動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，必要時(shí)還應(yīng)檢查主動(dòng)脈弓部。如首次造影距手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)前還需重做造影檢查。腦血管造影具有一定危險(xiǎn)性，對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者危險(xiǎn)性更大，可引起斑塊脫落造成腦梗死。近來應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈插管造影，較直接穿刺頸總動(dòng)脈造影更安全，且具有高度血管選擇性，可選用雙向連續(xù)造影，包括顱內(nèi)及顱外循環(huán)。

3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查

可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血流速度改變、管腔狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等管壁病變，對(duì)于缺血性腦血管病的早期診斷及預(yù)防性治療有重要意義。

4.其他檢查方法

①血液檢查，腦血管病危險(xiǎn)因子如血脂、血流變、血同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體等檢查，均對(duì)缺血性腦血管病的病因發(fā)現(xiàn)及預(yù)防治療有重要意義；②腦電圖；③腦核素掃描；④智能量表測(cè)定，對(duì)血管性癡呆的診斷有客觀價(jià)值；⑤心臟多普勒超聲、心電圖等檢查對(duì)于心源性腦栓塞有診斷價(jià)值。

診斷腦缺血疾病的診斷主要依靠病史，體檢和相關(guān)的輔助檢查。對(duì)急性腦缺血疾病的早期診斷意義重大，腦梗死患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)顱腦影像學(xué)較少出現(xiàn)異常，此時(shí)根據(jù)患者既往高血壓、心臟病等病史、發(fā)病時(shí)臨床癥狀及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)早期作出診斷，擬定治療方案，對(duì)于患者的預(yù)后有決定性意義。

治療1.內(nèi)科治療

（1）超早期治療對(duì)于不可逆性急性缺血性腦血管病，在超早期（發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)），通過溶栓療法使梗塞血管再通，恢復(fù)對(duì)缺血組織的供血，可最大程度的恢復(fù)缺血組織的活性，使腦梗死區(qū)域不再擴(kuò)大，有利于神經(jīng)功能的代償與恢復(fù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握其溶栓的適應(yīng)證，對(duì)于可能并發(fā)出血的禁止使用。

（2）急性期治療對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)不可逆腦損害后的缺血性卒中，治療原則主要是保護(hù)缺血腦組織，防止進(jìn)一步缺血，限制梗塞灶擴(kuò)大，預(yù)防可能并發(fā)癥如腦水腫、腦疝和繼發(fā)出血。一般處理就是：①保持安靜；②保持呼吸道通常；③注意生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥；④加強(qiáng)護(hù)理：定期翻身拍背、防止褥瘡和肺部感染；⑤注意重癥患者的營養(yǎng)、水電解質(zhì)及酸堿平衡；⑥生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)早期康復(fù)治療，改善癥狀。

（3）慢性期治療主要是神經(jīng)康復(fù)，加強(qiáng)功能鍛煉，提高生活質(zhì)量。并對(duì)腦血管病的病因如心臟疾病、高血壓、糖尿病等進(jìn)行治療，防止再次發(fā)病。同時(shí)對(duì)于患者出現(xiàn)的精神并發(fā)癥如抑郁、焦慮等應(yīng)及時(shí)用藥控制癥狀，可配合心理輔導(dǎo)改善癥狀。

2.外科治療

對(duì)于能夠可疑栓塞患者在超早期可行介入放射局部血管內(nèi)溶栓治療，功能恢復(fù)可能性很高，但是必須在超早期，且應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于明確的動(dòng)脈內(nèi)膜增厚管腔嚴(yán)重狹窄，或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄（超過50%）可考慮手術(shù)，目前主要有動(dòng)脈內(nèi)膜剝離、動(dòng)脈搭橋及動(dòng)脈支架等，通過手術(shù)可顯著增加腦血流量，改善缺血癥狀，但仍需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。