[科普中國(guó)]-急性乙型病毒性肝炎

急性乙型病毒性肝炎包括：急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。我國(guó)乙肝病毒（HBV）感染者為數(shù)眾多，臨床乙型肝炎患者要確定其為急性或慢性需作全面分析。少數(shù)急性病例病程遷延轉(zhuǎn)為慢性，或發(fā)展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進(jìn)展迅猛可發(fā)展為重型肝炎；另一些感染者則成為無癥狀的病毒攜帶者。

病因1.乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝臟炎性病變?yōu)橹鳎⒖梢鸲嗥鞴贀p害。

2.乙型病毒性肝炎無一定的流行期，一年四季均可發(fā)病，但多屬散發(fā)。

3.在HBV感染者的血清中存在小球形顆粒、管狀顆粒和Dane顆粒3種不同形態(tài)的病毒顆粒。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒，無傳染性；而Dane顆粒在肝細(xì)胞中復(fù)制，具有傳染性。HBV可在人腎和猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞中生長(zhǎng)，可從上述組織培養(yǎng)液中檢出乙肝病毒核心抗原（HBcAg），并引起細(xì)胞病變。

臨床表現(xiàn)急性乙肝無既往乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性病史，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高幅度常在500U/L以上，肝組織學(xué)改變以小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞變性為主，且均勻分布。

根據(jù)典型臨床癥狀，參考流行病學(xué)資料，并排除其他疾病者，可診斷為急性乙型肝炎。

1.急性黃疸型肝炎

起病較緩，主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。大約在發(fā)病后1周，發(fā)熱消退，尿黃似濃茶，鞏膜、皮膚黃染，1～2周內(nèi)黃疸達(dá)高峰。黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退，食欲好轉(zhuǎn)，黃疸消退，癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。

血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。按病程可分為3期，總病程2～4個(gè)月。

2.急性無黃疸型肝炎

一般較輕，病程較短，易忽略，僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹和肝區(qū)疼，部分患者無臨床癥狀（亞臨床型），可有肝大。檢查在普查或查血時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高。

檢查1.血象檢查

白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞可減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。

2.尿液檢查

急性黃疸型肝炎患者在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原陽性。

3.肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。

4.肝功能試驗(yàn)

（1）血清膽紅素 患者在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2周內(nèi)達(dá)高峰。

（2）血清酶測(cè)定 ①血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達(dá)峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復(fù)期隨血清膽紅素緩慢下降。②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST） AST約4/5存在于細(xì)胞線粒體（ASTm）、1/5在細(xì)胞液（ASTs）中，線粒體損傷時(shí)，血清AST明顯升高，反映肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重性。③在病毒性肝炎時(shí) ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。

5.蛋白代謝功能試驗(yàn)

（1）低白蛋白（Alb）血癥 是肝臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低Alb血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學(xué)指標(biāo)。血清前Alb因其半衰期短，故在肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)，變化更為敏感，下降幅度與肝細(xì)胞損害程度相一致，其變化機(jī)制與Alb相似。

（2）甲胎蛋白（AFP） 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化（活動(dòng)性）時(shí)可有短期低、中度升高，AFP的增高標(biāo)志肝細(xì)胞的再生活躍，在有廣泛肝細(xì)胞壞死的患者中，AFP增高可能預(yù)后較好。

6.HBV病毒標(biāo)志物的檢測(cè)

（1）HBsAg與抗-HBs HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)2～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)并持續(xù)半年以上。

（2）HBeAg與抗-HBe 血清HBeAg陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自HBV感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn)10周，在血清中可以測(cè)到。HBeAg與HBV DNA、DNA聚合酶活性及Dane顆粒密切相關(guān)，為病毒血癥的標(biāo)志，表明患者具有傳染性。

（3）HBcAg與抗-HBc HBcAg是HBV的核心成分，含有病毒核酸。HBcAg陽性時(shí)表示病毒復(fù)制，有傳染性。HBsAg高滴度、HBeAg與DNA聚合酶陽性者，HBcAg多為陽性。

（4）HBV DNA和DNA聚合酶 應(yīng)用核酸雜交技術(shù)可直接檢測(cè)HBVDNA，有的患者即使HBsAg、HBeAg陰性而HBVDNA為陽性，仍表明HBV在復(fù)制，具有傳染性。

（5）HBv現(xiàn)癥感染判斷依據(jù) ①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA或DNA多聚酶陽性；③血清抗-HBc-IgM陽性；④肝內(nèi)HBcAg和（或）HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

鑒別診斷急性乙肝時(shí)IgM抗-HBc常呈現(xiàn)高滴度水平，慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對(duì)于了解其預(yù)后、分析療效具有重要意義。

1.其他病毒引起的肝炎

多見為EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥，成人巨細(xì)胞病毒肝炎，單純皰疹病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現(xiàn)，但各有其相應(yīng)臨床特點(diǎn)，血清病原學(xué)檢查可資鑒別。

2.其他肝膽疾病

如脂肪肝、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃约澳懯Y等病均需鑒別。

3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物

如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細(xì)胞增生癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、肝淀粉樣變性和原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌等及藥物性肝損害。

4.細(xì)菌感染引起的肝損害

如敗血癥、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結(jié)核、胸膜炎、肝結(jié)核及肝膿腫等。

5.各種因素引起的淤血肝

如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝。

6.消化系統(tǒng)疾病

急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲病等可引起ALT輕度升高，應(yīng)注意鑒別。

并發(fā)癥乙型病毒性肝炎可并發(fā)出血、肝腎綜合征、肝性腦病、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肺感染等疾病。

少數(shù)急性病例病程遷延轉(zhuǎn)為慢性，或發(fā)展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進(jìn)展迅猛可發(fā)展為重型肝炎；另一些感染者則成為無癥狀的病毒攜帶者。

治療1.注意適當(dāng)休息，而對(duì)于癥狀較重有黃疸癥狀的患者來說，應(yīng)選擇臥床休息。

2.給予清淡、富含營(yíng)養(yǎng)且易消化吸收的飲食，注意蛋白質(zhì)及維生素的攝入。若因惡心嘔吐而導(dǎo)致影響進(jìn)食、熱量不足者應(yīng)每日輸液補(bǔ)充。

3.根據(jù)患者不同癥狀采用相應(yīng)的中藥成方或辨證施治，可緩解癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥。

4.絕大多數(shù)的急性肝炎不需要抗病毒治療；少數(shù)患者病程遷延可超過8周，并且復(fù)發(fā)頻繁，這時(shí)可考慮采用抗病毒療法。一般多不主張應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的飲食和藥物。

預(yù)后急性乙型肝炎的預(yù)后大都良好。急性乙型肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝渍吖烙?jì)有5%～10%。