[科普中國]-鼻腔鼻竇癌

鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的發(fā)病率位居耳鼻咽喉科惡性腫瘤的第三位，僅次于鼻咽癌和喉癌。其男女發(fā)病比例為（2～3）：1。鼻腔、鼻竇癌絕大多數(shù)發(fā)生在40～60歲之間，肉瘤則多見于年輕人。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤除早期者外，兩者常合并出現(xiàn)，多數(shù)患者在就診時腫瘤已從原發(fā)部位向鄰近組織廣泛擴散，較難分辨何者為原發(fā)。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤在病因、病理類型、臨床表現(xiàn)、治療均有相似之處，故常將兩者一并討論。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤確診時往往病期較晚，因此治療上比較棘手，預后不良。

病因1.長期慢性炎癥刺激。

2.交界性或良性腫瘤的惡變，內(nèi)翻乳頭狀瘤及多形性腺瘤有一定的惡變率。

3.接觸致癌性物質或放射性輻射。

4.病毒感染，人乳頭狀瘤病毒感染鼻腔鼻竇癌的發(fā)生可能有關。

5.免疫功能低下，尤其細胞免疫及免疫監(jiān)視功能低下，是腫瘤發(fā)生的內(nèi)因。

6.外傷，據(jù)報道肉瘤患者常用外傷史。

臨床表現(xiàn)1.鼻塞。在鼻腔惡性腫瘤為早期癥狀，在鼻竇惡性腫瘤為晚期癥狀。其特點為一側漸進鼻塞，發(fā)展迅速；晚期則為持續(xù)性鼻塞，并可能為雙側性。

2.鼻出血或血性鼻涕。

3.疼痛與麻木癥狀。腫瘤位于上頜竇底時，壓迫上齒槽神經(jīng)或向下侵及牙槽而常有牙痛癥狀。腫瘤向面部或眶底發(fā)展，由于眶下神經(jīng)受累，可出現(xiàn)一側眶下及面頰部脹痛感，或一側面頰部、上唇及上列牙齒麻木感。當腫瘤穿破上頜竇后外壁侵入翼腭窩時，可發(fā)生嚴重的“蝶腭神經(jīng)痛”，表現(xiàn)為患側鼻根部、眶內(nèi)、面頰和上牙槽處刺鉆樣痛，并可向耳內(nèi)及顳部放射。晚期因腫瘤侵犯眶內(nèi)或顱底而常有難以忍受的疼痛。

4.流淚與復視、視力下降。鼻淚管、眼眶、眼肌、視神經(jīng)或眼運動神經(jīng)受累，導致流淚、眼球移位、運動障礙、復視、視力減退甚至失明。

5.蝶竇腫瘤累及視神經(jīng)孔和眶上裂處的神經(jīng)血管時，導致眼眶深部疼痛、眶周皮膚麻木、上瞼下垂、眼裂縮小、眼球固定、復視及失明等，稱為眶尖綜合征。

6.耳部癥狀。腫瘤侵犯咽鼓管導致耳悶、聽力減退等分泌性中耳炎癥狀。

7.張口困難。當腫瘤侵犯翼腭窩、顳下窩、顳窩時，可使翼內(nèi)、外肌，咬肌和顳肌受累，下頜關節(jié)受限而致張口困難。

8.惡病質。表現(xiàn)為衰竭、貧血、體質減輕等。此時，?？砂l(fā)生頸部淋巴結和遠處轉移、顱內(nèi)并發(fā)癥及動脈侵襲性大出血。

檢查1.前后鼻鏡檢查

前鼻鏡可見鼻腔中的新生物常呈菜花狀，基底廣泛，表面常伴有潰瘍及壞死組織，易出血。對患者進行后鼻鏡檢查，觀察后鼻孔區(qū)、鼻咽頂部、咽鼓管咽口是否已被累及。

2.鼻腔及鼻竇內(nèi)鏡檢查

利用纖維鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡檢查，可觀察腫瘤的原發(fā)部位、大小、外形以及鼻竇的開口情況。對懷疑有上頜竇惡性腫瘤者，可利用鼻內(nèi)鏡插入竇內(nèi)直接進行觀察，然后直視下取活組織檢查。對蝶竇、額竇、篩竇病變亦可采用鼻內(nèi)鏡檢查，只要窺見鼻頂塌陷、鼻腔外側壁內(nèi)移、中鼻甲、篩泡、中鼻道及嗅裂等部他的新生物及血性分泌物，亦有助于診斷。

3.鼻竇X線

X線片對鼻腔和鼻竇惡性腫瘤的診斷有一定的意義。X線斷層片對早期可疑病例的診斷有所幫助。片中不僅有時可見骨質破壞，而且可顯示腫瘤所在的部位和范圍，勾畫出腫瘤的立體輪廓。

4.CT與MRI檢查

CT掃描能更加全面、精確地顯示腫瘤的大小和侵犯的范圍，了解骨壁破壞的情況，而且立體感強，可三維重建，因而現(xiàn)已成為診斷鼻竇惡性腫瘤的常規(guī)輔助手段。MRI在某些方面更比CT掃描優(yōu)越，如腫瘤已侵犯顱底、眶內(nèi)或翼腭窩時，能更好地顯示軟組織受侵犯的情況，而且可了解腫瘤與血管的關系。

5.病理檢查及細胞涂片等檢查

腫瘤的確診依賴于病理學檢查結果。高度懷疑鼻竇腫瘤時，亦可采用上頜竇穿刺病理檢查或在鼻內(nèi)鏡下取腫瘤組織活檢或涂片。

6.手術探查

對多次活檢陰性、診斷特別困難而確屬可疑病例者可行鼻竇探查術，術中結合冰凍檢查有利于確診。

7.頸淋巴結活檢

對頸部出現(xiàn)淋巴結腫大，臨床上定是否為腫瘤轉移時，可行頸淋巴結穿刺細胞學因切開活檢有導致腫瘤擴散之虞，因而應盡量避免。

診斷根據(jù)病史、體檢、輔助檢查及病理學檢查可診斷鼻腔、鼻竇惡性腫瘤，確診依據(jù)病理學檢查結果。

鑒別診斷鼻腔及鼻竇惡性腫瘤須與鼻腔良性囊腫、上頜骨骨纖維組織異常增殖、鼻竇真菌病、鼻腔乳頭狀瘤鑒別。鼻腔良性囊腫發(fā)展較慢，在黏膜或皮下隆起，半球形，不易出血，表面光滑，觸之有彈性，與周圍組織界限清楚。牙源性囊腫常可見牙齒畸形、缺牙和牙周病，X線片或CT掃描顯示竇壁擴張性病變。上頜骨骨纖維組織異常增殖患者發(fā)病年齡較輕，多見于女性。常以面部無痛性隆起，逐漸增大為主訴。一般無鼻出血；可產(chǎn)生鼻塞、突眼等。X線片呈均勻的損害，邊緣不規(guī)則，膨大的病損區(qū)呈毛玻璃樣或斑點狀外觀，和正常骨無明顯界限；此點可與惡性腫瘤相鑒別。鼻竇真菌病患者有鼻塞、流膿涕、涕中帶血癥狀；或面部軟組織隆起；鼻腔出現(xiàn)壞死組織和干酪樣物，伴眼球突出、眼肌麻痹、視力減退等。鼻竇x線片：竇腔陰影模糊，有鈣化影或有骨質破壞。病檢或真菌培養(yǎng)可得證實。鼻腔鼻竇乳頭狀瘤呈桑葚狀，臨床上常不易與惡性腫瘤區(qū)分，且約有10%發(fā)生癌變，因此需常規(guī)活檢進行鑒別。

治療治療方法的選擇，須根據(jù)腫瘤的性質、大小、侵犯范圍和患者全身情況而全面考慮。目前公認鼻腔鼻竇惡性腫瘤以手術切除為主的綜合治療預后最佳。綜合療法包括：①手術加放療。②化療加手術。③手術加放療加化療。④有淋巴結轉移時，行擇區(qū)性或根治性頸淋巴結清掃術。

預后原發(fā)于鼻腔下部和上頜竇腫瘤預后好于鼻腔上部、篩竇、額竇、蝶竇腫瘤。癌腫較肉瘤預后好，其中腺樣囊性癌預后最好，惡性黑色素瘤預后最差。綜合療法優(yōu)于單一療法。有報道鼻腔鼻竇惡性腫瘤5年生存率Ⅰ、Ⅱ期達52%～65%，Ⅲ、Ⅳ期達20%～25%。

預防積極治療鼻竇炎。鼻竇解剖位置較為隱蔽，早期癥狀少，可疑患者應及早就醫(yī)。