[科普中國(guó)]-急性快速進(jìn)展性腎小球腎炎

急性快速進(jìn)展性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱為急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN），是以臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、病理檢查證實(shí)為新月體性腎小球腎炎的一組原發(fā)性腎小球腎炎。根據(jù)免疫病理可分為三型，I型又稱抗腎小球基底膜型，血清中抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型，常見的有IgA腎病，Ⅲ型為少免疫復(fù)合物型，血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽(yáng)性。本病進(jìn)展迅速，應(yīng)及早作出診斷，在免疫病理分型的基礎(chǔ)上盡快進(jìn)行強(qiáng)化治療。

病因由多種原因所致的一組疾病，RPGN根據(jù)免疫病理可分為三型，其病因及發(fā)病機(jī)制各不相同：①I型又稱抗腎小球基底膜型，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜（GBM）抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致病。②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。③Ⅲ型為少免疫復(fù)合物型，腎小球內(nèi)無(wú)或僅微量免疫球蛋白沉積?，F(xiàn)已證實(shí)約70%該型患者為原發(fā)性小血管炎腎損害，血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽(yáng)性。RPGN的誘發(fā)因素包括吸煙、吸毒等。與感染的關(guān)系尚未明確。接觸某些化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锶缙?，與I型RPGN發(fā)病有較密切的關(guān)系。某些藥物如丙硫氧嘧啶（PTU）可引起III型RPGN。

臨床表現(xiàn)我國(guó)以Ⅱ型多見，I型好發(fā)于青、中年患者，Ⅱ型及Ⅲ型常見于中、老年患者，男性居多?；颊呖捎星膀?qū)呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進(jìn)展。以急性腎炎綜合征、多早期出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、進(jìn)行性腎功能惡化至出現(xiàn)尿毒癥為其臨床特征?；颊叱０橛兄卸蓉氀＂蛐突颊呒s半數(shù)可伴腎病綜合征，Ⅲ型患者常有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。免疫學(xué)檢查異常主要有抗GBM抗體陽(yáng)性（I型）、血循環(huán)免疫復(fù)合物（II型）、ANCA陽(yáng)性（Ⅲ型）。

檢查病理檢查：

病理類型為新月體性腎小球腎炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)為50%的腎小球有大新月體形成（占腎小囊面積50%以上），病變?cè)缙跒榧?xì)胞新月體，后期為纖維新月體。另外，Ⅱ型常伴有腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，Ⅲ型?？梢娔I小球節(jié)段性纖維素樣壞死。免疫病理學(xué)檢查是分型的主要依據(jù)，I型IgG及C3呈線樣沿腎小球毛細(xì)血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；Ⅲ型腎小球內(nèi)無(wú)或僅有微量免疫沉積物。電鏡下Ⅱ型可見電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積，I型和Ⅲ型無(wú)電子致密物。

診斷凡急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化，無(wú)論是否已達(dá)到少尿性急性腎衰竭，應(yīng)疑及本病并及時(shí)進(jìn)行腎活檢。若病理證實(shí)為新月體性腎小球腎炎，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查能除外系統(tǒng)性疾病，診斷可成立。

鑒別診斷1.引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病

（1）急性腎小管壞死常有明確的腎缺血（如休克、脫水）或腎毒性藥物或腎小管堵塞（如血管內(nèi)溶血）等誘因，臨床上腎小管損害為主（尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿），一般無(wú)急性腎炎綜合征表現(xiàn)。

（2）急性過敏性間質(zhì)性腎炎常有明確的用藥史，部分患者有藥物過敏反應(yīng)（低熱、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒細(xì)胞增加等，可資鑒別，必要時(shí)依靠腎活檢確診。

2.引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病

（1）繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎均可引起新月體性腎小球腎炎，需要鑒別。肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）的疾病本質(zhì)可能與I型新月體腎炎一樣，但習(xí)慣于把肺腎同時(shí)受累的成為Goodpasture綜合征，僅有新月體腎炎的稱為I型RPGN，目前稱為抗GBM病。

（2）原發(fā)性腎小球病有的病理改變并無(wú)新月體形成，但病變較重和（或）持續(xù)，臨床上可呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征，如重癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎等。臨床上鑒別常較為困難，常需做腎活檢協(xié)助診斷。

治療包括針對(duì)急性免疫介導(dǎo)性炎癥病變的強(qiáng)化治療以及針對(duì)腎臟病變后果（如鈉水潴留、高血壓、尿毒癥及感染等）的對(duì)癥治療兩方面。尤其強(qiáng)調(diào)在早期作出病因診斷和免疫病理分型的基礎(chǔ)上盡快進(jìn)行強(qiáng)化治療。

1.強(qiáng)化療法

（1）血漿置換應(yīng)用血漿置換機(jī)分離患者的血漿和血細(xì)胞，棄去血漿以等量正常人的血漿（或血漿白蛋白）和患者血細(xì)胞重新輸人體內(nèi)。通常每日或隔日1次，每次置換血漿2～4L，直到血清抗體（如抗GBM抗體、ANCA）或免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰、病情好轉(zhuǎn)，一般需置換6～10次。該療法需配合糖皮質(zhì)激素，以防止繼續(xù)發(fā)生致病抗體。該療法主要適用于I型；對(duì)于原發(fā)性小血管炎所致急進(jìn)性腎炎（Ⅲ型）伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。

（2）甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療為強(qiáng)化治療之一。甲潑尼龍沖擊療法也需輔以潑尼松及環(huán)磷酰胺常規(guī)口服治療。該療法主要適用Ⅱ型、Ⅲ型，I型療效較差。用甲潑尼龍沖擊治療時(shí)，應(yīng)注意繼發(fā)感染和鈉、水潴留等不良反應(yīng)。

2.替代治療

凡急性腎衰竭已達(dá)透析指征者，應(yīng)及時(shí)透析。對(duì)強(qiáng)化治療無(wú)效的晚期病例或腎功能已無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長(zhǎng)期維持透析。腎移植應(yīng)在病情靜止半年（I型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗體、ANCA需轉(zhuǎn)陰）后進(jìn)行。