[科普中國]-急性中毒

急性中毒（acute intoxication）是指毒物短時間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體，使機體受損并發(fā)生器官功能障礙。急性中毒起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命，必須盡快作出診斷與急救處理。

疾病簡介毒物是指在一定條件下以各種形式和劑量作用于人體，產(chǎn)生對人體有害的生物學(xué)反應(yīng)和病理變化，導(dǎo)致機體功能嚴(yán)重?fù)p害甚至危及生命的物質(zhì)，包括化學(xué)品藥物、植物和氣體等。毒物進(jìn)入人體后，在體內(nèi)與體液、組織相互作用后可引起一系列中毒癥狀表現(xiàn)，組織代謝和器官功能障礙嚴(yán)重者可導(dǎo)致病患死亡或終身殘疾。因攝入毒物而產(chǎn)生的一系列危及生命的病理生理改變和相應(yīng)癥狀稱為中毒。攝入毒物后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)中毒表現(xiàn)者稱為急性中毒。

毒物的范圍很廣，一些毒物對人體有劇烈毒性，如氰化物、有機磷等。另一些毒物則在一定條件下才具備毒性，如食物、藥物、維生素、氧等在平時不具備毒物特性，而在過量應(yīng)用或與其他物質(zhì)作用后才產(chǎn)生毒性。

急性中毒是兒科的常見急癥之一，兒童以食入毒物中毒最多見，年齡多見于1～5歲。原因是由于年幼兒有一定的活動能力，但認(rèn)知能力和生活經(jīng)驗不足，對某些毒物和藥物的危害缺乏認(rèn)識。文獻(xiàn)報道中，年齡小于5歲的中毒群體雖發(fā)病率較高，但大多屬于無意中毒，其攝入的中毒物質(zhì)劑量不大、毒物種類單一，其病死率低于青少年患者或成人患者。而后者有相當(dāng)部分在存在精神抑郁或心理障礙情況下自傷性服毒，其服毒劑量通常較大，病死率相對較高。小兒發(fā)生中毒后被送至醫(yī)院時，經(jīng)常會遇到病孩家長不能準(zhǔn)確提供毒物種類及毒物攝入量的病史，因缺乏針對的解毒措施，可在短時間內(nèi)導(dǎo)致病孩死亡。因此，在遇到急性中毒時，家長應(yīng)盡可能提供毒物；另外即使對于可疑中毒者，亦應(yīng)及早給予治療處理爭取搶救時間，避免中毒進(jìn)一步加重，降低和減少病死率及后遺癥。

急性中毒也是急診醫(yī)學(xué)的一個組成部分，在西方發(fā)達(dá)國家，急性中毒和臨床毒理學(xué)已成為一個獨立的醫(yī)學(xué)專業(yè)，有專門的課程和專科臨床毒理醫(yī)師(clinical toxicologist)。在美國，還有中毒控制與信息咨詢中心，它是主要提供有關(guān)鑒別毒物成分和臨床防治指導(dǎo)的咨詢機構(gòu)。在我國，雖然起步晚，中毒控制與信息咨詢中心也不普及，但也于1995年在鄭州成立了中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)會急性中毒防治專業(yè)組，其主要任務(wù)：識別與提高少見和新型品種急性中毒的防治，創(chuàng)造條件開展毒物的檢測技術(shù)，提高急性中毒的防治措施和搶救成功率。

疾病分類毒物品種繁多，按其使用范圍和用途可分為下列幾種：

1、工業(yè)性毒物：包括工業(yè)原材料，如化學(xué)溶劑、油漆、重金屬汽油、氯氣氰化物、甲醇硫化氫等。

2、農(nóng)業(yè)性毒物：有機磷農(nóng)藥，化學(xué)除草劑，滅鼠藥，化肥等。

3、藥物過量中毒(poisoning)：許多藥物(包括中藥)過量均可導(dǎo)致中毒，如地高辛，抗癲癇藥，退熱藥麻醉鎮(zhèn)靜藥，抗心律失常藥等。

4、動物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂類蝎、蜘蛛、河豚、新鮮海蜇等。

5、食物性毒物：過期或霉變食品，腐敗變質(zhì)食物，有毒食品添加劑

6、植物性毒物：野蕈類，烏頭，白果等。

7、其他：強酸強堿，一氧化碳，化妝品，洗滌劑，滅蟲藥等。

發(fā)病機制1、毒物吸收：

（1）呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體、一氧化碳等

（2）消化道：各種毒物經(jīng)口食入

（3）皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農(nóng)藥等

2、毒物代謝：大多數(shù)毒物進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化后毒性減弱或消失，并由腎臟排泄，一些毒物亦可為原形經(jīng)腎臟排泄。少數(shù)毒物可由皮膚汗腺、乳腺、淚液、呼吸道、膽道或腸道排泄。各毒物間的排泄速度差異很大，主要取決于毒物本身特性和患者腎臟功能，毒物排泄時間最長可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。毒物代謝動力學(xué)中的毒藥物體內(nèi)分布特點對指導(dǎo)中毒治療具有重要意義。治療中的促進(jìn)毒物排泄方法對于中毒早期毒物大部分積聚于血流中的病人效果較好，當(dāng)毒物的分布在體內(nèi)達(dá)到平衡時，大多數(shù)毒物僅有5%左右存在于血液中，此時僅采用排泄治療效果較差。此外毒物脂溶性高或血漿蛋白結(jié)合率高，中毒時毒物劑量較大，休克等因素亦會導(dǎo)致毒物排泄速度減慢1。

中毒機理1、局部的刺激腐蝕作用

2、組織細(xì)胞缺氧

3、麻醉作用

4、抑制酶的活性

5、干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能

6、受體的競爭結(jié)合

臨床表現(xiàn)1、皮膚粘膜：灼傷（強酸、強堿）、發(fā)紺（亞硝酸鹽）、黃疸（魚膽）

2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔縮?。▎岱龋⒁暽窠?jīng)炎（見于甲醇中毒）

3、神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄（見于阿托品中毒）、肌纖維顫動（見于有機磷）、驚厥（見于有機氯、異煙肼）、癱瘓（見于三氧化二砷）、精神失常（見于一氧化碳、阿托品）

4、呼吸系統(tǒng)：呼吸氣味：酒味、苦杏仁（氰化物）、蒜味等

呼吸加快：水楊酸類、甲醇

呼吸減慢：催眠藥、嗎啡

肺水腫：磷化鋅、有機磷等

5、循環(huán)系統(tǒng)：心律失常：如洋地黃，茶堿類。

心跳驟停：如洋地黃，茶堿類是直接作用于心?。恢舷⑿远疚飳?dǎo)致缺氧；鋇鹽、棉酚導(dǎo)致低鉀。

6、泌尿系統(tǒng)：急性腎衰

7、血液系統(tǒng)：溶血性貧血：砷化氫

白細(xì)胞減少和再障：氯霉素、抗腫瘤藥

出血：阿司匹林、氯霉素

血液凝固 ：敵鼠、蛇毒

8、嚴(yán)重并發(fā)癥

出現(xiàn)致死性的心力衰竭和休克可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、肺水腫、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。腎臟損害，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭、高血壓、氮質(zhì)血癥等。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)抽搐、癱瘓、昏迷、中樞性呼吸衰竭。引起貧血、溶血，誘發(fā)DIC、廣泛出血。在度過急性中毒急性期后部分患者可遺留后遺癥，如腐蝕性毒物中毒引起的消化道變形和狹窄，影響正常飲食；腦部中毒損害或嚴(yán)重缺氧后發(fā)生精神運動功能障礙等2。

診斷標(biāo)準(zhǔn)1、毒物接觸史：對應(yīng)患者不明原因的急性癥狀表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)該警惕患者可能是中毒，需要仔細(xì)盤問病史，不可放過任何蛛絲馬跡，及時診斷患者中毒，為患者及時治療贏得時間。

（1）毒物種類或名稱，進(jìn)入的劑量、途徑、時間，出現(xiàn)中毒癥狀的時間或發(fā)現(xiàn)病人的時間及經(jīng)過。

（2）發(fā)病的現(xiàn)場情況，有無殘余可疑毒物。

（3）有服毒可能者，應(yīng)了解患者的生活情況、精神狀態(tài)、經(jīng)常服用藥物的種類，身邊有無藥瓶，家中的藥物有無缺少，服藥劑量的估計。

（4）可疑為食物中毒者，應(yīng)調(diào)查同餐進(jìn)食者有無同樣癥狀發(fā)生。

（5）對可疑一氧化碳（CO）氣體中毒者，應(yīng)了解室內(nèi)爐火、煙囪及同室其他人的情況。

2、體格檢查

（1）神志：是清醒、朦朧、譫妄、還是昏迷，表情是痛苦還是煩躁。

（2）血壓、脈搏、心率與心律、呼吸（頻率與節(jié)律，肺部有無羅音，呼出的氣體有無特殊氣味，如：有機磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氫類中毒有蛋臭味等）。

（3）瞳孔大小及對光反射情況。如擴大：見于阿托品、苯丙胺等中毒；縮小見于有機磷、嗎啡、麻醉劑等中毒。

（4）皮膚、口唇顏色（發(fā)紺、櫻紅、蒼白或灰白）、口唇周圍及口腔內(nèi)有無腐蝕痕跡，有無藥漬及氣味，皮膚有無炎性損害、創(chuàng)口及注射痕跡，體表溫度及濕度，皮膚干燥及脫水程度。

（5）有無肌肉抽搐及痙攣，腹部有無壓痛。

（6）嘔吐物及排泄物（尿、糞）的顏色、有無特殊氣味。

3、實驗檢查

（1）毒物鑒定：將嘔吐物、洗胃液、尿、糞、血液等進(jìn)行毒物分析。

（2）根據(jù)病情需要做：血膽堿脂酶（CHE）測定，血液生化，血氣分析，肝、腎功能，腦脊液，X線，心電圖，腦電圖等檢查3。

鑒別診斷舉一個例子，如對診斷一時不明確且伴昏迷者，要與低血糖、酮癥酸中毒、顱內(nèi)出血、中樞感染、肝性腦病、尿毒癥、電解質(zhì)紊亂等進(jìn)行鑒別診斷。

急救措施急性中毒伴有下列表現(xiàn)時：提示病情危重 ①深昏迷；②休克或血壓不穩(wěn)定；③高熱或體溫不升；④呼吸衰竭；⑤心力衰竭或嚴(yán)重心律失常；⑥驚厥持續(xù)狀態(tài)；⑦腎功能衰竭；⑧彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；⑨血鈉高于150mmol/L或低于120mmol/L。對于這些患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肝、腎等各臟器功能，為病情判斷和支持處理提供依據(jù)。

對癥支持治療很多急性中毒并無特殊解毒療法。對癥支持治療很重要，可幫助危重患者渡過難關(guān)，重要的在于保護(hù)生命臟器，使其恢復(fù)功能。急性中毒患者應(yīng)臥床休息，保暖。應(yīng)密切注意觀察患者的神志、呼吸、循環(huán)等情況，給予相應(yīng)處理。

治療方法1、立即將患者脫離中毒現(xiàn)場：

（1）如為接觸或吸入性中毒，應(yīng)立即將中毒者遷離中毒場所，脫去污染衣服，以溫開水洗凈皮膚表面的毒物。

（2）如有創(chuàng)面，應(yīng)將創(chuàng)面洗凈，敷藥、包扎。

2、清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物

（1）清除胃腸道尚未被吸收的毒物

①、催吐：

A 、適應(yīng)癥 ：神志清楚而能合作者。

B、禁忌癥：昏迷、驚厥、進(jìn)食強腐蝕劑、煤油、汽油等患者忌用；年老體弱、妊娠、高血壓、心臟病、門脈高壓等患者慎用。

C、方法：

用手指或壓舌板或用500ml涼開水加食鹽60g灌服，連服3—4次，后刺激咽后壁，使患者嘔吐，反復(fù)多次。亦可用急救稀涎散（白礬10g、皂角9g）煎水至250ml，口服；或用0.2%—0.5%硫酸銅100ml—200ml口服，以催吐。

②、洗胃：

A、適應(yīng)癥：昏迷和不合作者,應(yīng)盡早進(jìn)行，一般服毒后6小時再洗胃效果不佳。

B、禁忌癥: 腐蝕性毒物（如強酸或強堿）中毒者忌用。

C、方法: 胃管法、注射器法和洗胃機洗胃法。

洗胃液可用綠豆（打碎）150g、甘草60g、煎水至1000ml，加涼開水至2000ml，亦可以用溫開水、0.02—0.05%高錳酸鉀溶液（有機磷農(nóng)藥1605中毒者忌用）、生理鹽水、茶葉水、1%碳酸氫鈉（敵百蟲中毒不宜用）。如毒物不明，多用清水洗胃。洗胃液應(yīng)反復(fù)洗出至液體清亮、無味為止。

③、導(dǎo)瀉：

A、適應(yīng)癥：適用于服毒超過4小時，洗胃后。

B、方法：

導(dǎo)瀉可用明礬6克（先煎）、大黃6克（后下）煎水250ml，沖服；風(fēng)化硝6克或番瀉葉30克泡水沖服。亦可用芒硝或硫酸鎂20—30克，溶于溫開水中頓服，或洗胃后從胃管灌入。一般禁用油類導(dǎo)瀉,以免促進(jìn)脂溶性毒物的吸收。中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重抑制的昏迷患者，禁用硫酸鎂導(dǎo)瀉，因為鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。

④、灌腸

適應(yīng)癥：除腐蝕性毒物中毒外，適用于口服中毒超過6小時以上、導(dǎo)瀉無效者及抑制腸蠕動的藥物（如巴比妥類、顛茄類、阿片類）。

方法：用1%的肥皂水5000ml，高位連續(xù)多次灌腸。

（2）清除皮膚、眼內(nèi)及傷口的毒物

清洗皮膚和毛發(fā)；毒物濺入眼內(nèi)，立即用清水沖洗20分鐘以上；毒蛇咬傷者，應(yīng)迅速捆扎傷口近心端，并徹底沖洗傷口及周圍皮膚，清除傷口內(nèi)可能存留的毒牙，反復(fù)沖洗，擠出傷口中殘存的毒液。

3、促進(jìn)已吸收毒物的排出

（1）利尿：

大量飲水或靜脈輸液(用5%葡萄糖生理鹽水和5%葡萄糖交替使用，每小時200ml--400ml)可稀釋毒物的濃度，增加尿量，加速毒物的排出。同時亦可用滲透性利尿劑如20%的甘露醇125ml--250ml，快速靜脈點滴，或速尿20--40mg，靜脈注射。

（2）吸氧

一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白離解，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。

（3）透析療法

血液透析：可用于清除水楊酸鹽類、甲醇、茶堿、乙二醇、鋰等。

血液灌流：血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥類、百草枯（超早期）等4。

解毒劑的應(yīng)用1、中藥解毒劑

① 生甘草15g、防風(fēng)15g、綠豆30g煎水服。

② 生甘草15g、大黃10g煎水服

③ 鮮茅根100—150g或蘆根30—50g煎水服。

④ 鮮崩大碗100—150g搗汁服。

2、一般解毒劑

活性炭或0.2—0.5%活性炭混懸液(為強吸附劑) ，結(jié)合洗胃進(jìn)行，可阻滯毒物吸收，適用于很多中毒。如強酸中毒者，服氧化鎂、鎂乳、氫氧化鋁凝膠等；強堿食物中毒者，服1%醋酸，稀釋的食醋，檸檬水，橘子水；

3、特殊解毒劑

（1）金屬中毒解毒藥：

① 依地酸鈉：用于治療鉛中毒。用法：每日1g加入5%葡萄糖250ml中稀釋后靜脈滴注。用藥3天為一療程，休息3--4天后可重復(fù)使用。 ② 二巰丙醇：用于治療砷、汞中毒。用法：急性砷中毒，第1-- 2天2--3mg/kg，每4--6小時1次，肌肉注射，第3--10天，每日2次。

③ 二巰丁二鈉：用于治療銻、鉛、砷、汞銅中毒。用法：每日1--2g靜脈滴注或肌肉注射，連用3天，停藥4天為一療程。

（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：

亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：用于治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵紅蛋白血癥。方 法：用1%亞甲藍(lán)5--10ml(1--2mg/kg)靜脈注射，如有必要，可重復(fù)使用。注意：藥液注射外滲時易引起壞死。使用大劑量時（ 10mg/kg ）效果相反，可產(chǎn)生高鐵紅蛋白血癥。

（3）氰化物中毒解毒藥：

亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉法：機理：適量的亞硝酸鹽使血紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量的高鐵血紅蛋白；后者與血液中氰化物形成氰化高鐵血紅蛋白，高鐵血紅蛋白還能奪取已與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰離子；氰離子與硫代硫酸鈉作用，轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘缘偷牧蚯杷猁}排出體外。用法：立即給亞硝酸異戊酯吸入，3%亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即用25%硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。

（4）有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥：

用阿托品，氯磷定或解磷定。長托寧(鹽酸戊己奎醚注射液)為新型有機磷中毒特效解毒劑，長托寧聯(lián)合阿托品搶救重度急性有機磷殺蟲劑中毒。

（5）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：

① 納洛酮：納洛酮為嗎啡受體拮抗劑，是阿片類麻醉藥的解毒藥，對麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異的拮抗作用。近來發(fā)現(xiàn)其對急性酒精中毒有催醒作用，有人試用于其它鎮(zhèn)靜催眠藥安定等中毒，亦取得一定效果。

② 氟馬西尼：氟馬西尼是苯二氮卓類中毒的拮抗藥5。

一氧化碳中毒一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，從感觀上難以鑒別的氣體。一氧化碳主要由含碳化合物燃燒不完全所產(chǎn)生。一般人常在無意中發(fā)生中毒而自己不知道，每年總有一些病例在被發(fā)現(xiàn)時，常因中毒太深而無法挽救。因此，應(yīng)予以重視。

1 急性一氧化碳中毒的常見原因

工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過程中爐門或窯門關(guān)閉不嚴(yán)，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳。礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一氧化碳產(chǎn)生。化學(xué)工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。零散中毒病例多系北方冬季用煤爐、火炕取暖因燃燒不全而發(fā)生。亦有城市居民因煤氣管道泄漏而致中毒。

2 急性一氧化碳中毒的主要表現(xiàn)

最初的癥狀，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、乏力、嗜睡等，醫(yī)學(xué)上稱為輕度中毒，此時如能及時脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥狀可迅速緩解。

反應(yīng)遲鈍、除頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、乏力、嗜睡外，可出現(xiàn)面色潮紅，口唇呈櫻紅色，脈搏增快，昏迷，瞳孔對光反射、角膜反射及腱反射遲鈍，呼吸、血壓可發(fā)生改變。醫(yī)學(xué)上稱為中度中毒，此時如能及時搶救，亦可恢復(fù)。

出現(xiàn)深昏迷，各種反射減弱或消失，肌張力增高，大小便失禁。醫(yī)學(xué)上稱為重度中毒，此時可發(fā)生腦水腫、肺水腫、休克、應(yīng)激性潰瘍、大腦局灶性損害，受壓部位可出現(xiàn)類似燙傷的紅腫、水皰，甚至壞死。

3 如何進(jìn)行家庭救護(hù)

當(dāng)發(fā)現(xiàn)或懷疑有人為一氧化碳中毒時，應(yīng)立即采取下述措施：

(1)立即打開門窗通風(fēng)

迅速將患有轉(zhuǎn)移至空氣新鮮流通處，臥床休息，保持安靜并注意保暖。

(2)確保呼吸道通暢

對神志不清者應(yīng)將頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入呼吸道引直窒息。

(3)迅速送往有高壓氧治療條件的醫(yī)院

因為高壓氧不僅可以降低碳氧血紅蛋白的半衰期，增加一氧化碳排出和清除組織中殘留的一氧化碳外，并能增加氧的溶解量，降低腦水腫和解除細(xì)胞色素化酶的抑制6。

疾病預(yù)防1、看護(hù)好小兒，防止誤食毒物和藥物。

中毒藥物放置小孩無法取到的方法，避免小孩誤食中毒，有毒有害物質(zhì)要妥善保管，放置安全地方。

2、青少年可發(fā)生自傷性服毒，重視青少年的身心健康問題7。

朋友親人之間避免不必要的過激刺激，相互體諒，和諧相處，避免因為各種感情糾葛或者生活矛盾導(dǎo)致食毒或者投毒之類的事情。

3、加強宣傳，普及植物、藥物等相關(guān)防毒知識。

避免CO中毒：注意通風(fēng)透氣，經(jīng)常檢查儀器設(shè)備是否漏氣，時刻保持警惕。

避免農(nóng)藥中毒：務(wù)農(nóng)時，做好保護(hù)措施，穿防水衣，帶口罩，避免農(nóng)藥經(jīng)過皮膚呼吸道吸收。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該加強完善藥物及毒物的管理，建設(shè)中毒控制中心,提高我國的中毒治療和預(yù)防水平，加強科學(xué)研究，探索建立中毒一體化檢查平臺，為中毒診斷治療提供科學(xué)研究平臺，加強科研與臨床結(jié)合8。