[科普中國(guó)]-急性心肌梗死康復(fù)

記性心肌梗死康復(fù)的目的是通過制定合理的運(yùn)動(dòng)處方和安全的日常生活活動(dòng)能力范圍，評(píng)價(jià)康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果，用以指導(dǎo)患者的臨床治療，促進(jìn)患者回歸正常生活，預(yù)防心臟事件的發(fā)生，降低發(fā)病率和死亡率，提高生存質(zhì)量，主要以運(yùn)動(dòng)治療為主。

疾病簡(jiǎn)介急性心肌梗塞是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化1。

發(fā)病機(jī)制影響冠狀動(dòng)脈閉塞后遠(yuǎn)端心肌能否存活的因素有側(cè)支循環(huán)血流狀態(tài)、心肌代謝水平、其他冠狀動(dòng)脈有無狹窄和狹窄部位、狹窄發(fā)展的速度和由狹窄血管供給血液的心肌數(shù)量。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變富含脂質(zhì)的易損斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痊李，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血， 1 小時(shí)以上即致心肌壞死。在粥樣硬化病變使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降(出血、休克或嚴(yán)重的心律失常) ，或左心室負(fù)荷劇增(重度體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死。飽餐(特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，介入性診治的操作損傷，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗死既可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原無癥狀者中。

臨床表現(xiàn)(一)誘發(fā)因素：本病在春、冬季發(fā)病較多，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病，以清晨6 時(shí)至午間12 時(shí)發(fā)病最多。大約有1/2 的病人能查明誘發(fā)因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過重的體力勞動(dòng)、創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、精神緊張或飽餐、急性失血、出血性或感染性休克，主動(dòng)脈瓣狹窄、發(fā)熱、心動(dòng)過速等引起的心肌耗氧增加都可能是心肌梗死的誘因。在變異型心絞痛病人中，反復(fù)發(fā)作的冠狀動(dòng)脈痙攣也可發(fā)展為急性心肌梗死。

(二)先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)、或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動(dòng)等。同時(shí)心電圖示ST 段一時(shí)性明顯抬高(變異型心絞痛)或壓低， T 波倒置或增高("假性正?；?quot; ) ，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)積極治療，有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。

(三)癥狀：隨梗死的大小、部位、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。

1.疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。在我國(guó)，約1/6 -1/3 的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰殤穿孔或急性膜腺炎等急腹癥;位于下頒或頸部，常被誤認(rèn)為牙病或骨關(guān)節(jié)病。部分病人無疼痛，多為糖尿病病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭;少數(shù)病人在整個(gè)病程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)患過心肌梗死。

2. 全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增離和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24 -48 小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃ ，持續(xù)l 周左右。

3. 胃腸道癥狀：約1/3 有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌剌激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)，腸脹氣也不少見;重癥者可發(fā)生呢逆(以下壁心肌梗死多見)。

4. 心律失常：見于75% - 95% 的病人，多發(fā)生于起病后1 -2 周內(nèi)，尤以24 小時(shí)內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常為最多，尤其是室性期前收縮;如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5 次以上) ，成對(duì)出現(xiàn)，心電圖上表現(xiàn)為多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。加速的心室自主心律時(shí)有發(fā)現(xiàn)，多數(shù)歷時(shí)短暫，自行消失。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多，嚴(yán)重者發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭病人中。完全性束支傳導(dǎo)阻滯會(huì)影響心肌梗死的心電圖診斷。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在房室束以上處，預(yù)后較好。前壁心肌梗死而發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，往往是多個(gè)束支同時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的結(jié)果，其阻滯部位在房室束以下處，且常伴有休克或心力衰竭，預(yù)后較差。

5 低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，但常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg ，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(