[科普中國]-腋臭

腋臭俗稱狐臭，主要癥狀是腋窩等褶皺部位散發(fā)難聞氣味，影響患者的社會生活，嚴重者可以導致患者心理障礙。疾病特點

腋臭診治有幾個瓶頸，致使當今尚沒有一種非常令人滿意的治療方法。第一個困難是病情輕重和療效評判缺乏客觀指標。難聞氣息是一種主觀癥狀，與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)。為了相對客觀評價患者病情的輕重和療效，筆者建議借助旁觀者進行評判。例如在判斷是否有治療適應(yīng)證時要詳細詢問患者周圍的親人及同學、同事或朋友是否能聞到味道。一般講，評判者與患者關(guān)系越疏遠越客觀。評判療效時還要盡量將條件標準化，諸如要求患者處于相同狀態(tài)下評判腋臭輕重。第二個困難是腋臭成因復雜，影響味道的關(guān)鍵點也比較多，這就使得每種治療方法都存在局限性。目前認為腋臭與以下幾個因素相關(guān)：①腋窩皮膚表面的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌及棒狀桿菌作用于無菌無味的頂泌汗腺分泌物，產(chǎn)生難聞氣息,研究證實類白喉桿菌產(chǎn)生的酶在腋臭氣味形成中發(fā)揮重要調(diào)控作用1；②腋臭患者頂泌汗腺細胞核二氫睪酮的濃度高于睪酮，且腋臭患者頂泌汗腺細胞核內(nèi)雄激素和細胞漿性激素受體水平比正常人群高23；③頂泌汗腺中5α- 還原酶活性較高，頂泌汗腺是唯一表達5α- 還原酶I 型mRNA 的組織，而5α- 還原酶I 型在雄激素的代謝中起主要作用。第三個困難是鑒于頂泌汗腺在皮膚中的分布位置，很難兼顧療效和避免創(chuàng)傷4。

無創(chuàng)治療無創(chuàng)治療主要指藥物治療。機制是：①收斂干燥，避免汗液過多；②抑菌殺菌，減少微生物作用；③氣味遮掩，用濃烈芳香掩蓋腋臭氣息。藥物治療多為對癥治療，療效有限且持續(xù)時間短。

微創(chuàng)治療從宏觀意義上講，微創(chuàng)治療與有創(chuàng)治療都屬于皮膚外科治療，它們的作用機制幾乎都是破壞頂泌汗腺。從腋臭病因不難看出，幾乎所有內(nèi)在病因都與頂泌汗腺相關(guān)：頂泌汗腺分泌物被細菌分解，頂泌汗腺細胞性激素及性激素受體含量異常，頂泌汗腺中5α- 還原酶活性較高。所以破壞頂泌汗腺被認為是腋臭根治的關(guān)鍵。頂泌汗腺位于真皮中層到皮下組織層。組織學研究顯示腋臭患者腋窩處的頂泌汗腺與正常人相比數(shù)量多、位置深、直徑大。腋臭患者頂泌汗腺的上述特征揭示了腋臭治療的難點。頂泌汗腺多、大、深使其不易除凈，而且去除頂泌汗腺易發(fā)生瘢痕等并發(fā)癥。頂泌汗腺開口于毛囊，屬于構(gòu)成毛囊單位的組織結(jié)構(gòu)之一。由于頂泌汗腺不可見，所以毛發(fā)就成為腋臭治療的標靶，通常認為腋毛區(qū)就是頂泌汗腺密集分布的地方，很多治療方法針對毛干破壞毛囊，從而間接破壞頂泌汗腺。在評判療效時也把毛發(fā)脫落情況作為客觀指標。腋臭的微創(chuàng)治療主要包括電解或電灼，微波與射頻治療，激光治療和肉毒桿菌毒素注射。

電解或電灼治療原理是將金屬針沿毛發(fā)生長方向刺入毛囊，然后應(yīng)用熱效應(yīng)損傷毛囊，進而破壞頂泌汗腺。該方法簡便易行，損傷小，所需設(shè)備相對便宜。其缺點在于：①費時費力，需要一個個毛囊插入，在每個毛囊中還需停留一段時間；②刺入皮內(nèi)不易恰當掌握深淺，致使有時療效不佳，有時治療過度產(chǎn)生增生性瘢痕。

微波與射頻治療是利用熱效應(yīng)破壞毛囊，標靶是腋窩毛發(fā)密集區(qū)域。雖然該技術(shù)操作很方便，但是同樣存在治療深淺度不易掌握的缺點，治療面積過大過深，較易出現(xiàn)并發(fā)癥；治療范圍過于局限，療效又大打折扣。另外微波治療不像電解電灼那樣有針對性，對毛囊周圍正常組織損傷也比較大，有時治療局部炎癥反應(yīng)較重。

激光治療是一種籠統(tǒng)的稱謂，激光種類繁多，而且新技術(shù)層出不窮。CO2 激光是熱效應(yīng)激光，應(yīng)用于腋臭治療相對副作用較大。還有人采用脫毛激光治療腋臭，理論依據(jù)是頂泌汗腺與毛囊共同構(gòu)成一個單元，當毛囊被激光選擇性破壞時，頂泌汗腺也會受到破壞。事實證明該方法有一定療效，但是往往治療不徹底。近年有文獻報道局部注射肉毒桿菌毒素治療腋臭。眾所周知肉毒桿菌毒素能夠抑制神經(jīng)肌肉接點突觸前膜乙酰膽堿的釋放。研究顯示頂泌汗腺、小汗腺等能夠被膽堿能藥物刺激分泌，所以推測肉毒桿菌毒素通過抑制膽堿能作用可以抑制頂泌汗腺等腺體的分泌。臨床實驗證實了這個假說，相關(guān)病例報道也屢屢出現(xiàn)在學術(shù)期刊上。雖然目前相關(guān)病例數(shù)還不是很多，其療效也只能維持較短時間，但是這種治療方法具有很多優(yōu)勢，比如簡便易行，創(chuàng)傷小，特別適合于外陰部位異味的治療，顯然很多腋臭的手術(shù)方法不適用于外陰部位5。

有創(chuàng)治療手術(shù)破壞局部頂泌汗腺被認為是目前治療腋臭最徹底的方法，主要體現(xiàn)在異味消除顯著，療效維持時間長。然而手術(shù)不可避免存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的弊端，所以術(shù)式不斷改進，以提高療效、減少并發(fā)癥發(fā)生。

傳統(tǒng)術(shù)式最初腋臭手術(shù)的治療方法是在腋毛區(qū)實施較大的梭形切除。這種術(shù)式最嚴重的問題是手術(shù)原發(fā)缺損張力大、傷口易開裂、易形成攣縮性瘢痕，嚴重者能夠長期影響患者肩部功能。目前已經(jīng)很少采用這種手術(shù)方法。

搔刮術(shù)式為了減少傷口張力，于是有人探索切開皮膚（不切除皮膚），通過切口在腋毛區(qū)范圍內(nèi)充分皮下游離，然后從皮膚底面刮除皮下組織，甚至部分真皮深部組織，一般說來所刮皮膚呈現(xiàn)出紫紅色就治療到位了。這種方法目前還在廣泛使用，只是切口設(shè)計和搔刮工具被不斷改進。因為切口越長越易形成顯著瘢痕，故此切口長度越來越小，甚至減少到1cm，也就是所謂的微小切口術(shù)式。今天切口的形狀有直線形、S 形、W 形等，主要目的是改變切口張力方向，減少瘢痕形成。就切口位置而言，有的被放置在腋毛區(qū)中央，有的被放置在腋毛區(qū)上緣或下緣?？傊鞣N切口設(shè)計各有利弊。搔刮所使用的器具，如刮匙等，也不斷被改進，越來越方便順手6。值得一提的是中國皮膚外科奠基人之一王高嵩教授曾自己設(shè)計了一整套腋臭搔刮工具，至今還在被使用。搔刮術(shù)式不可避免存在一些局限性。比如搔刮是在不可視的條件下進

行，故而存在刮除不干凈或搔刮過度造成皮瓣壞死的可能性。另外觀察不到的出血也會增加術(shù)后血腫形成和繼發(fā)感染的幾率。

吸脂治療自從美國皮膚科醫(yī)師發(fā)明吸脂膨脹液以后，吸脂美容技術(shù)就被引入皮膚外科領(lǐng)域。近年來吸脂技術(shù)被用來治療腋臭7。方法是在腋毛區(qū)注射膨脹液后，打洞，插入吸脂器具，然后利用負壓吸取皮下脂肪。如前所述腋臭患者肥大的頂泌汗腺可以深入皮下脂肪層，故而吸脂術(shù)可以破壞大部分頂泌汗腺，起到治療作用。最近還有人利用超聲或共振原理進行吸脂。吸脂治療腋臭的缺陷是設(shè)備技術(shù)較為復雜，隨操作者經(jīng)驗、技術(shù)水平的差異導致治療效果也存在一定差異。

可視條件下剪除頂泌汗腺無論是搔刮還是吸脂，操作者都無法直接目視頂泌汗腺，這使得療效可能因操作者經(jīng)驗不足而大打折扣?？梢晽l件下剪除頂泌汗腺又可以分為兩類技術(shù)：①內(nèi)窺鏡技術(shù)；②翻轉(zhuǎn)皮瓣手術(shù)剪除技術(shù)。前者由于設(shè)備復雜昂貴，雖有案例報道，但是尚不普及。手術(shù)剪除頂泌汗腺應(yīng)該說是目前的主流技術(shù)，而且發(fā)展迅速。過去常采用大切口，充分游離皮下，翻轉(zhuǎn)皮瓣剪除頂泌汗腺，雖然該方法療效明確，但是由于瘢痕重、皮瓣壞死和血腫形成幾率大，常被人詬病。于是切口設(shè)計成為該方法改進的主要方向。首先切口越來越小，即形成了今天的微小切口技術(shù)；其次，切口形狀也如搔刮術(shù)切口一樣被設(shè)計成直線形、S 形、W 形等。最后，切口位置和數(shù)量也成為改進對象。目前最常用的設(shè)計是將腋毛區(qū)三等分，做兩條平行線微小切口，然后通過兩個切口充分游離皮下，再翻轉(zhuǎn)皮瓣，在可視條件下修剪頂泌汗腺。這種方法的療效非?？隙ǎ且廊淮嬖谝仔纬裳[、皮瓣易壞死的缺點。皮瓣易壞死大概與兩切口之間皮瓣長短比例不合適或剪除皮膚組織過度有關(guān)。

手術(shù)方法縱觀腋臭治療各種手術(shù)方法，除個別技術(shù)外，可以說各有千秋，所以在臨床實踐中常將多種方法結(jié)合起來綜合運用，諸如吸脂加搔刮，可視剪除加搔刮等。在這里相對詳細介紹一種手術(shù)方法-- 膨脹麻醉下雙W 微小切口可視剪除法治療腋臭。該方法已經(jīng)發(fā)表在權(quán)威的美國《皮膚外科》雜志上8。

手術(shù)方法：患者平躺，待治療側(cè)上肢外展屈曲枕于頭下，充分暴露腋窩區(qū)域。常規(guī)消毒、鋪巾。在腋毛區(qū)上緣和下緣分別標記兩個小W，長約2cm，高約1cm。將60ml 膨脹液（0.25%利多卡因溶液：1ml 1:1 000 腎上腺素，10ml 2%利多卡因，70ml 生理鹽水）注射于整個腋毛區(qū)皮下。沿W 標記切開全層皮膚，從兩個W 切口相向游離皮下層，注意皮膚底側(cè)保留薄層脂肪，最終使腋毛區(qū)皮下完全通透。從兩個切口分別翻轉(zhuǎn)皮瓣修剪皮膚底層的脂肪及位于真皮深層的頂泌汗腺。從皮膚真皮側(cè)觀察頂泌汗腺表現(xiàn)為粟粒大向皮下方向突出的皮色突起。待修剪完畢后，用紗布及膨脹液沖洗擦拭修剪的區(qū)域，確保無明顯出血后縫合W 切口。在切口區(qū)域或整個手術(shù)區(qū)域敷一張油紗或其它防粘連敷料，然后利用植皮后的打包堆加壓包扎方法在手術(shù)區(qū)域堆積紗布條，最后用彈力繃帶固定。術(shù)后第3 天換藥一次，1 周后拆線。囑患者1 個月內(nèi)不要做上肢劇烈運動，更不要提重物。一般情況下建議患者分兩次手術(shù)治療雙側(cè)腋窩，因為雙手臂同時加壓包扎會嚴重影響生活。兩次手術(shù)間隔時間1 周以上。如果患者強烈要求，也可雙側(cè)同時手術(shù)。

該術(shù)式的優(yōu)點包括：①小W 切口，而且位于腋毛區(qū)上下緣，瘢痕不明顯；②膨脹液應(yīng)用不僅起到麻醉作用，而且有助于止血和避免損傷局部血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)；③可視條件下剪除頂泌汗腺，腋臭治療效果明確可靠；④兩個W 位于腋毛區(qū)上下緣，當上臂自然下垂時，兩個切口位于手術(shù)區(qū)域的最低端，有利于排出積液瘀血，避免了血腫形成，手術(shù)后無需放置引流條，方便了患者；⑤打包堆加壓包扎和彈力繃帶聯(lián)合應(yīng)用，壓迫止血、固定傷口效果好，比常用的8 字繃帶包扎方法更簡便、更牢固；⑥這種手術(shù)設(shè)計有利于腋毛區(qū)皮瓣的翻轉(zhuǎn)，主要體現(xiàn)在：①有兩個切口，可以從兩端到中間翻轉(zhuǎn)皮瓣；②腋窩皮膚彈性較好，且膨脹液的使用也有助于腋毛區(qū)皮瓣翻轉(zhuǎn)。

注意事項患者治療的入選標準和排除標準頂泌汗腺通常在青春期時快速發(fā)育，分泌逐漸達到頂峰，所以患者治療的最佳時機最好在青春期以后，否則容易復發(fā)。再者，腋臭癥狀越嚴重治療效果越好，所以應(yīng)選擇那些腋臭癥狀明確（周圍人明確聞到異味）且生活質(zhì)量顯著受到干擾的患者進行治療，但是要慎重對待那些對治療效果期望值過高，或者已經(jīng)對腋臭產(chǎn)生心理障礙的患者，畢竟腋臭異味屬于主觀癥狀，療效與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)。

周全制定腋臭療效的評判方法目前尚沒有一種公認的評判方法，但是要求評判標準盡量客觀是醫(yī)師、患者的共識。一般來講療效評判包括患者自己、醫(yī)師及旁人對異味改善情況的判斷，腋毛區(qū)腋毛和汗液減少的情況。在做這些評判時，要求患者處于靜息狀態(tài)，洗澡換衣條件要固定，嗅異味的距離也要固定。另外，季節(jié)氣候?qū)σ赋舢愇兑灿杏绊?，所以原則上腋臭治療后應(yīng)隨訪1 年以上。腋臭治療技術(shù)還在不斷發(fā)展，方向是微創(chuàng)、徹底。