[科普中國(guó)]-免疫損傷宿主肺炎

近年來(lái)隨著腫瘤發(fā)病率升高與治療進(jìn)步、自身免疫性和其他免疫相關(guān)性疾病診斷和治療水平提高、器官移植突破和發(fā)展，特別是HIV/AIDS流行，免疫損害宿主（immunocompromised host，ICH）不斷增加和積累，成為全球性的巨大挑戰(zhàn)。感染是影響ICH病程和預(yù)后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。ICH肺部感染的診斷和治療尚存在眾多難題，需要深入研究。另一方面若能推廣和充分運(yùn)用已有研究成果和技術(shù)，則仍有可能使臨床上多數(shù)病人明確診斷和得到有效治療，改善預(yù)后。發(fā)病原因

雖然ICH對(duì)各類病原微生物感染的易感性均增高，但不同類型免疫損害感染的病原體分布存在顯著差異。細(xì)胞免疫損害者肺部感染以細(xì)胞內(nèi)寄生物為主，如李斯特菌、奴卡菌、傷寒桿菌以外的沙門菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌，以及真菌（念珠菌、曲霉、隱球菌、肺孢子菌等）、病毒（主要是皰疹病毒包括巨細(xì)胞病毒）、寄生蟲（弓漿蟲、糞類圓線蟲）。體液免疫缺陷包括免疫球蛋白（Ig）缺乏或低下、補(bǔ)體減少、脾切除術(shù)后，其肺部感染病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。中性粒細(xì)胞缺乏尤其當(dāng)粒細(xì)胞數(shù)量低于500/mm3時(shí)，銅綠假單胞菌是最常見的病原體，其次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌屬、氣單胞菌以及其他G-桿菌，真菌亦較常見。生物屏障破壞導(dǎo)致防御機(jī)制損害者的感染多為葡萄球菌、銅綠假單胞菌和毗鄰部位的定殖菌。ICH肺部感染病原流行病學(xué)還受其他多種因素制約，同樣是以細(xì)胞免疫抑制為主，不同原因或基礎(chǔ)疾病及免疫受損的不同病期其病原體分布亦有很大差異。就實(shí)體器官移植后的細(xì)菌性肺炎而言，心一肺聯(lián)合移植發(fā)生率最高（22.2%），肝移植其次（16.7%），單一心臟移植再次（5.2%），腎移植最低（1.5%）。一般來(lái)說(shuō)移植早期細(xì)菌性肺炎多系強(qiáng)毒力致病菌，如G-桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌居前3位，合計(jì)占80%以上。術(shù)后3～4周內(nèi)的肺炎很少是機(jī)會(huì)性致病菌。6個(gè)月以后倘無(wú)附加危險(xiǎn)因素如排異反應(yīng)需要強(qiáng)化免疫抑制治療，致命性肺炎和其他嚴(yán)重感染比較少見，病原體則近似普通人群的社區(qū)感染。實(shí)體器官移植受體巨細(xì)胞病毒（CMV）感染多見于術(shù)后1～4月，而肺炎高峰在第4個(gè)月；肺孢子菌肺炎（PCP）大多發(fā)生在術(shù)后2～6月，未見有短于6周者；真菌感染多在術(shù)后2～3周，但肝臟移植受者可以早在第1周。與實(shí)體器官移植不同，骨隨移植后早期（3月）則以CMV以外的皰疹病毒最常見，但很少侵犯內(nèi)臟；肺部感染仍以細(xì)菌性為主，特別是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，據(jù)認(rèn)為是移植后期的體液免疫缺陷由于惡性腫瘤如白血病和淋巴瘤其感染以全身性居多，肺部感染亦屬常見，但在白血病患者則次于會(huì)陰部感染。未經(jīng)化療的白血病和淋巴瘤其感染病原體與免疫損害類型有一定相關(guān)性，如粒細(xì)胞白血病容易發(fā)生化膿菌感染，而淋巴瘤易罹患結(jié)核和真菌感染。但在接受化療的患者這種相關(guān)性大多不復(fù)存在?；熐耙延辛＜?xì)胞減少者的感染1/3以上為敏感菌的局部感染；若曾接受多種抗生素治療，則可能多為耐藥的綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌以及真菌等，如果基礎(chǔ)疾病十分嚴(yán)重，即使未用過(guò)抗生素，亦以耐藥菌為多。接受化療者在最初誘導(dǎo)階段以敏感菌多見，如葡萄球菌、大腸桿菌；由于反復(fù)應(yīng)用抗生素，其后感染則多為耐藥G-桿菌和真菌。激素對(duì)淋巴細(xì)胞性白血病和淋巴瘤的良好療效將減少感染危險(xiǎn)，但強(qiáng)化階段長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素可以發(fā)生PCP、真菌和其他機(jī)會(huì)性感染。未達(dá)到緩解或疾病復(fù)發(fā)，在白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低條件下繼續(xù)化療易導(dǎo)致耐藥G-桿菌和真菌敗血癥及肺炎?？傮w上說(shuō)，不論全身抑或局部感染均以細(xì)菌為主，但在肺部感染中真菌等特殊病原體比例升高。在自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，無(wú)活動(dòng)性者若發(fā)生感染以G+細(xì)菌多見，而累及2個(gè)以上器官的活動(dòng)性患者多為G+桿菌感染；當(dāng)激素和環(huán)磷酰胺治療進(jìn)一步加重免疫抑制時(shí)，則機(jī)會(huì)性病原體如曲霉、奴卡菌、新生隱球菌、肺孢子菌、CMV等感染增加。需要強(qiáng)調(diào)指出，在我國(guó)結(jié)核菌感染率高，任何原因的免疫抑制患者結(jié)核病激發(fā)和復(fù)燃相當(dāng)常見，應(yīng)當(dāng)警惕。12

臨床表現(xiàn)肺炎作為一種微生物學(xué)現(xiàn)象，在ICH與免疫機(jī)制健全者并無(wú)本質(zhì)不同。但宿主免疫炎癥反應(yīng)的抑制可以顯著改變肺部感染的臨床和X線表現(xiàn)，而激素和其它免疫抑制藥物亦可以干擾或掩蓋感染的癥狀及臨床經(jīng)過(guò)。概括而言，ICH肺炎有下列特點(diǎn)：①起病大多隱匿，不易察覺。但也有部分患者急驟起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭。②高熱很常見，即使繼續(xù)接受激素治療，體溫也不能恢復(fù)正常。G-桿菌肺炎雖有高熱，但很少寒顫。 ③咳嗽咳痰相對(duì)少見， 在強(qiáng)化化療腫瘤患者并發(fā)G-桿菌肺炎的觀察中，咳嗽癥狀發(fā)生率僅41%，多屬干咳，咳痰不足1/5。胸痛亦不常見。④病變大多為雙側(cè)性。體征和X線上實(shí)變征象少見，僅約50%。特別在粒細(xì)胞缺乏者肺部炎癥反應(yīng)輕微，肺不張可以是感染的一種早期或唯一征象。隨著粒細(xì)胞恢復(fù)，炎癥反應(yīng)加劇，X線上病變僅見增加。⑤即使同屬細(xì)胞免疫損害，在AIDS與非AIDS免疫損害患者的PCP表現(xiàn)可以有很大差異，與后者比較前者起病隱潛而治療反應(yīng)慢，肺孢子菌數(shù)量多，導(dǎo)痰診斷比較容易發(fā)現(xiàn)，臨床治療效果不與病原體消滅相關(guān)聯(lián)，復(fù)發(fā)率高。應(yīng)用SMZco治療過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高，而噴他脒治療毒副作用相對(duì)較少。⑥真菌性感染的炎癥反應(yīng)通常較細(xì)菌性感染為弱，在ICH尤然。如侵襲性肺曲霉病肺部癥狀很輕，常以腦或其他臟器遷徙性病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)。ICH并發(fā)肺結(jié)核與非ICH亦有顯著不同，如播散多、肺灶分布的葉段差異不明顯、伴有縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大和胸膜炎較多、合并其他感染機(jī)率高。34

診斷和鑒別診斷（一）免疫機(jī)制受損的認(rèn)定 兒童反復(fù)呼吸道感染常提示原發(fā)性免疫防御機(jī)制缺損。偶爾發(fā)病較晚，至青年期才出現(xiàn)癥狀容易漏診，然而反復(fù)發(fā)作是其特點(diǎn)。繼發(fā)性免疫損害多有明確基礎(chǔ)疾病和（或）免疫抑制藥物治療史，不難確定。我國(guó)目前HIV感染和AIDS畢竟尚少，臨床上缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可能不易識(shí)別，故凡中青年患者的"奇特"感染都應(yīng)檢測(cè)HIV。

（二）肺部病變的早期發(fā)現(xiàn)和病因鑒別 早期發(fā)現(xiàn)和確診直接影響預(yù)后，如腎移植受者的發(fā)熱和肺浸潤(rùn)在5天內(nèi)發(fā)現(xiàn)和確診者存活率為79%，而延誤超過(guò)5天者僅35%。應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，不放松任何一個(gè)即使細(xì)微的癥狀和體征發(fā)現(xiàn)。PaO2對(duì)移植受者肺部疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有一定幫助，約80%的細(xì)菌性肺炎和70%肺栓塞患者PaO2