[科普中國]-眼球破裂

嚴(yán)重的眼球鈍挫傷可導(dǎo)致眼球破裂。眼球破裂最常見的部位是在角鞏膜緣。少數(shù)患者可發(fā)生于球結(jié)膜下﹑直肌下或后部鞏膜，甚至視神經(jīng)周圍，因其穿破的部位不宜被直接發(fā)現(xiàn)，稱為隱匿性鞏膜破裂。發(fā)病原因

多為擊傷﹑刺傷﹑炸傷﹑撞傷。主要發(fā)生在工地﹑田野﹑家庭﹑街道及公共活動(dòng)場所。1

發(fā)病機(jī)制“由內(nèi)向外”的機(jī)制：當(dāng)受到強(qiáng)力打擊時(shí)，眼球可產(chǎn)生劇烈形變，前后徑最大可能縮短43%，周徑明顯擴(kuò)張。因此，眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)都可受到損害。當(dāng)內(nèi)部壓力不能由眼球的形變緩沖時(shí)，壓力會(huì)沖破眼球壁﹑造成眼球破裂。2

病理生理1．炎癥

炎癥是機(jī)體對(duì)眼傷害所產(chǎn)生的一種非特異性防御反應(yīng)，目的在于阻攔和限制致傷因子的侵蝕和擴(kuò)散，清除有害物，利于修復(fù)痊愈。炎癥反應(yīng)的基本病理變化是眼組織的變質(zhì)﹑滲出和增生，臨床上可分為急性炎癥和慢性炎癥。

急性炎癥起病急，以液體和血漿蛋白質(zhì)的滲出及中性粒細(xì)胞游出為特征。損傷后，眼微循環(huán)很快發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化，血流變慢并滯留，破環(huán)血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致血管通透性增高，促使局部組織滲出及水腫。

慢性炎癥發(fā)展慢，其病理變化主要是受傷眼組織的滲出性和增生性過程。滲出性的病理特征是與免疫相關(guān)的淋巴細(xì)胞﹑漿細(xì)胞和以巨噬細(xì)胞為主的單核細(xì)胞浸潤。增生則是與瘢痕形成有關(guān)的成纖維細(xì)胞的增生，產(chǎn)生膠原和刺激血管增生。眼外傷的慢性炎癥往往是修復(fù)與炎癥同時(shí)進(jìn)行。

炎癥滲出物有重要的防御作用，可以稀釋毒素﹑清除代謝產(chǎn)物﹑補(bǔ)充營養(yǎng)。滲出的纖維蛋白原可形成纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，可限制病源擴(kuò)散，在炎癥后期，有利于成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，幫助修復(fù)。1

2．眼組織損害

外傷可直接引起組織的斷裂破損，間接的可由代謝障礙引起形態(tài)改變，包括組織的變性、萎縮及壞死。

變性是損傷后因代謝發(fā)生障礙所致組織及細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化?？杀憩F(xiàn)為細(xì)胞水腫﹑脂肪變﹑玻璃樣變﹑淀粉樣變，以及組織間質(zhì)內(nèi)粘液性變性，細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間病理性色素沉著，眼內(nèi)組織病理性鈣化等。

萎縮是損傷后眼組織或細(xì)胞的體積縮小及數(shù)目減少，代謝減弱，功能降低。萎縮是適應(yīng)性的，是有條件的可逆過程，輕度的萎縮通過積極的治療有可能恢復(fù)。

壞死是指眼損傷后組織或細(xì)胞的死亡和功能的喪失，是不可恢復(fù)的變化。其病理過程主要是細(xì)胞核的變化，表現(xiàn)為核濃縮﹑核碎裂和核溶解。其次是細(xì)胞質(zhì)的變化，呈嗜酸性改變，胞質(zhì)常成顆粒狀，或溶解被吸收。間質(zhì)的變化表現(xiàn)為基質(zhì)解聚﹑腫脹和崩解。1

3．修復(fù)及愈合

眼組織損傷后有同類細(xì)胞分裂增生完成修復(fù)的過程即再生，它是眼外傷后最終能愈合的病理基礎(chǔ)。各部分眼組織有不同的再生能力，較強(qiáng)的如結(jié)膜﹑角膜上皮細(xì)胞，受損后很容易再生修復(fù)。較弱的如眼平滑肌﹑橫紋肌等，受損后多有瘢痕修復(fù)。最差的如神經(jīng)元等缺乏再生能力，視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞層受損后均由神經(jīng)膠質(zhì)增生補(bǔ)充。[2]

臨床表現(xiàn)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在我國基層醫(yī)院的住院患者中約1/3為不同程度的眼外傷，其中男性最多。兩眼均可受傷，以單眼受傷居多。職業(yè)中以工人﹑農(nóng)民為主，其次是青少年學(xué)生和學(xué)齡前兒童。發(fā)病年齡多為7～50歲，其中尤以兒童（7～14歲）和青壯年（18～45）最為多見。1

眼壓多降低，但可正?；蛏撸悄ぷ冃?，眼球塌陷，前房變淺或消失，瞳孔變形，前房及玻璃體積血，球結(jié)膜下出血或血腫形成，眼球向破裂方向運(yùn)動(dòng)受限。多數(shù)患者的視力極差，甚至無光感。 3

診斷與鑒別1．全面詢問病史

病史中的許多信息對(duì)分析和判斷傷情﹑決定如何進(jìn)行緊急或后續(xù)處理﹑估計(jì)預(yù)后十分重要。因此，應(yīng)該根據(jù)情況詳細(xì)了解：何時(shí)﹑怎樣受傷﹑致傷性質(zhì)﹑有無異物進(jìn)入﹑是否合并系統(tǒng)性損傷﹑受傷前及傷后即刻視力﹑視力喪失是迅速還是緩慢發(fā)生﹑經(jīng)何種急診處置（TAT注射﹑抗生素）等。 2

2．眼部檢查

評(píng)估視力﹑瞳孔反應(yīng)﹑眼球運(yùn)動(dòng)﹑有無傳入性瞳孔障礙等。用裂隙燈或手電光（放大鏡下）依次檢查：眼表有無異物﹑出血和擦傷，有無異物入口﹑前房積血﹑虹膜損傷及嵌頓﹑白內(nèi)障等。有時(shí)鞏膜傷口會(huì)被出血的結(jié)膜掩蓋，可能時(shí)測眼壓。用直接或間接檢眼鏡檢查眼底，在沒有出現(xiàn)虹膜粘連﹑白內(nèi)障，玻璃體積血未散開或感染未發(fā)展之前，可發(fā)現(xiàn)眼后段穿通傷口或眼內(nèi)異物。

若沒有眼球損傷，可詳細(xì)檢查眼瞼及穹窿部；若懷疑眼球破裂，應(yīng)用眼罩保護(hù)，不要強(qiáng)行分開眼瞼，以免造成再次損傷；若眼瞼嚴(yán)重腫脹，最好手術(shù)時(shí)再檢查。對(duì)兒童或不合作者應(yīng)在麻醉下檢查，檢查時(shí)注意避免再次損傷。應(yīng)對(duì)每個(gè)病例作照相記錄。2

3．影像學(xué)檢查

疑有異物﹑眶骨骨折或眼球破裂，做CT﹑B超等影像學(xué)檢查。

1）CT 檢查

CT圖像顯示為眼環(huán)連續(xù)性的中斷和變形﹑斷裂﹑內(nèi)折，眼球體積縮小，雙側(cè)眼環(huán)不對(duì)稱。有時(shí)眼球破裂難以看到斷裂眼環(huán)，而僅表現(xiàn)為內(nèi)折。4

2）超聲檢查

⑴眼球破裂傷：眼球失去正常形態(tài)，眼球壁光滑的弧形強(qiáng)回聲帶連續(xù)性中斷，出現(xiàn)無回聲間隙。眼球周圍脂肪的強(qiáng)回聲中可有與其相連的無回聲區(qū)或底回聲區(qū)，多邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，表明有玻璃體脫出或球后出血。在嚴(yán)重眼球破裂傷，可見球壁回聲扭曲變形，眼球軸徑縮短。

⑵隱匿性鞏膜破裂傷：如果眼前節(jié)未見明顯異常但視力下降，同時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)以下情況要警惕隱匿性鞏膜破裂傷的存在:①玻璃體積血；②視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離；③脈絡(luò)膜上腔出血。4

急救措施若存在明顯的眼球破裂，應(yīng)就地立即用硬紙板一類的物品（如紙杯的1/3底部）遮蓋固定，以暫時(shí)性保護(hù)眼球，而不應(yīng)試圖分開眼瞼作檢查。手術(shù)前不宜點(diǎn)用睫狀肌麻痹劑或抗生素，以避免眼內(nèi)毒性。同時(shí)，避免一切影響局部或全身麻醉的舉措，迅速送到有條件的眼科?？铺幚?。不是眼科?？漆t(yī)師，切忌不要做不當(dāng)?shù)臋z查或處置。2

疾病治療詳細(xì)檢查傷眼發(fā)現(xiàn)裂口，首先盡可能縫合修補(bǔ)傷口，2周左右可考慮行玻璃體切割術(shù)，有部分患者可保留眼球，還有可能有一定的視力，不主張行一期眼內(nèi)容摘除術(shù)或眼球摘除術(shù)。除非眼球結(jié)構(gòu)已經(jīng)徹底破壞，無法修補(bǔ)，才考慮行眼內(nèi)容摘除術(shù)或眼球摘除術(shù)，并根據(jù)病情一期植入義眼座。3

眼球摘除術(shù)及眼窩填充術(shù)適應(yīng)癥1、眼球穿通傷合并有色素膜嵌頓，炎癥反復(fù)加重，且有發(fā)生早期交感性眼炎者；

2、絕對(duì)期青光眼、眼壓無法控制、疼痛無法減輕者；

3、眼球內(nèi)惡性腫瘤；

4、嚴(yán)重的眼球萎縮；

5、嚴(yán)重的眼球破裂傷、視力完全喪失，無恢復(fù)希望；

6、角膜鞏膜葡萄腫；

7、視力完全喪失有礙美容，患者堅(jiān)決要求行眼球摘除者。

禁忌癥1、嚴(yán)重的眼球內(nèi)化膿性炎癥；

2、眼眶蜂窩組織炎時(shí)。4

疾病預(yù)后眼外傷的致盲率居致盲眼病的前三位，為眼病所致眼球摘除率的首位，特別是兒童眼外傷，因其眼部結(jié)構(gòu)脆弱﹑嬌嫩，對(duì)各種損傷產(chǎn)生的反應(yīng)強(qiáng)烈，目前已是影響兒童視力的首要原因。另外，兒童眼外傷多為意外傷或誤傷，發(fā)病率高，且往往病史不明，就診不及時(shí)，常被延誤診斷。加之小兒不合作，檢查治療又有困難，并發(fā)癥相對(duì)較多，這也是預(yù)后差的主要原因。1

疾病預(yù)防大多數(shù)眼外傷是可以預(yù)防的。加強(qiáng)衛(wèi)生安全的宣傳教育﹑嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)章制度﹑完善防護(hù)措施，能有效減少眼外傷。眼外傷的流行病學(xué)調(diào)查表明，發(fā)生在生產(chǎn)﹑體育運(yùn)動(dòng)中以及發(fā)生在老年人的眼外傷都有各自的發(fā)病特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。例如:暴露于有損害可能的環(huán)境時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)面罩或眼鏡；制止兒童玩弄危險(xiǎn)玩具﹑放鞭炮﹑射彈弓等；老年人應(yīng)避免摔傷或碰傷。1