[科普中國(guó)]-眼球外異物

眼外傷后異物存留在眼球以外組織的情況稱為球外異物，主要包括眼瞼異物、淚器異物、角膜異物、結(jié)膜異物和眶內(nèi)異物。不同性質(zhì)的異物在眼的不同部位所引起的損傷及其處理各有不同。病因及分類

1.眼瞼及淚器的異物多見于爆炸傷時(shí)，可使上、下眼瞼布滿細(xì)小的火藥渣、塵土及沙石。

2.角膜異物是眼外傷中最常見的角膜損傷，也是引起角膜潰瘍的感染和潰瘍的常見原因。角膜異物主要是由飛濺或飄來(lái)的細(xì)小異物到達(dá)角膜并附著或刺入角膜組織所致。工廠中多為金屬性異物如鐵屑、鋼末、煤屎；農(nóng)村中則以谷粒、麥芒、塵粒等較多見。

3.結(jié)膜異物多發(fā)生于生產(chǎn)生活中，常見的有灰塵、煤屑等，多隱藏在瞼板下溝，穹窿部及半月皺襞。

4.眼眶異物多從前方穿過(guò)眼瞼、經(jīng)眼球周圍軟組織及眶壁之間、或貫通眼球進(jìn)入眼眶深部。引起眼內(nèi)或眼眶異物的各種原因均可導(dǎo)致眼瞼異物，臨床上眶內(nèi)異物以爆炸傷多見，常見的眶內(nèi)異物有金屬?gòu)椘?、汽槍彈，或木竹碎片等?

臨床表現(xiàn)**1.眼瞼和淚器異物：**眼瞼異物一般有明顯的眼瞼外傷，可為裂傷或貫通性眼瞼損傷，傷口疼痛、出血。如伴有淚器的損傷或異物，可出現(xiàn)傷眼腫脹、疼痛、無(wú)淚、流淚或流膿等癥狀。

**2.角膜異物：**角膜異物在眼外傷中占第二位，約占眼外傷的40%。角膜異物患者一般都有不同程度的眼部不適、疼痛、摩擦感、畏光、流淚等自覺癥狀，其程度輕重與角膜組織損傷和輕重直接相關(guān)。如果異物正位于瞳孔區(qū)或該處角膜被損傷，亦可造成視力損害。除了上述自覺癥狀以外，角膜異物往往還伴有結(jié)膜充血、角膜浸潤(rùn)混濁等表現(xiàn)，角膜組織損傷嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)角膜水腫及后彈力層和內(nèi)皮層的改變。如果異物存留較久，合并或繼發(fā)感染，還會(huì)發(fā)生角膜炎或角膜潰瘍的一系列臨床表現(xiàn)。存留較久的鐵質(zhì)異物，常有銹環(huán)或銹斑出現(xiàn)。刺入較深或部分進(jìn)入前房的角膜異物，也可引起某些內(nèi)眼反應(yīng)，如反應(yīng)性虹膜炎、房水滲漏、虹膜損傷、晶狀體損傷，甚至外傷性白內(nèi)障等。

**3.結(jié)膜異物：**結(jié)膜異物可以存留在結(jié)膜囊的任何部位，但常見為上瞼的瞼板下溝、穹窿部、半月皺襞等處。異物可在結(jié)膜表面，亦可在結(jié)膜下。單純結(jié)膜異物的臨床癥狀隨異物所在的位置而異，位于上瞼的瞼板下溝者，瞬目動(dòng)作時(shí)摩擦角膜而引起嚴(yán)重的刺激癥狀。而位于穹窿或半月襞及結(jié)膜下異物，由于不接觸角膜，可以不出現(xiàn)明顯的癥狀，故常因此而被漏診。有時(shí)直至引起化膿才被發(fā)現(xiàn)。2

**4.眶內(nèi)異物：**眶內(nèi)異物較眼內(nèi)異物發(fā)生少，為眼內(nèi)異物的3.1%～24.14%。臨床上主要表現(xiàn)為機(jī)械性損傷、細(xì)菌感染、化學(xué)損傷和機(jī)體對(duì)異物的生理反應(yīng)。經(jīng)眼瞼入眶的異物傷，常見皮膚穿孔傷、出血和水腫；經(jīng)結(jié)膜進(jìn)入者，一般可見穹窿部結(jié)膜裂口，小的裂傷口不易被發(fā)現(xiàn)，被結(jié)膜下出血掩蓋；經(jīng)眼球入眶者，可見眼球穿孔傷、眼內(nèi)出血、視力下降等癥狀；異物嵌于眼外肌時(shí)，立即出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視；異物傷及視神經(jīng)時(shí)，視力銳減而眼底無(wú)明顯改變；當(dāng)合并有眶骨折或顱眶聯(lián)合傷時(shí)，伴有顱腦癥狀。

槍彈傷和工業(yè)傷的致傷過(guò)程是異物飛行入眶，由于異物運(yùn)行快，與空氣摩擦產(chǎn)生熱，起到自然消毒作用，進(jìn)入眶內(nèi)的異物較少引起感染。植物性異物表面粗糙，寄生菌多，容易引起眶內(nèi)感染，形成蜂窩熾炎、膿腫、瘺管及眼瞼畸形。

化學(xué)損傷多見于金屬異物。由于異物存留于眶內(nèi)，異物與周圍組織發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，如銅質(zhì)異物引起非細(xì)菌性化膿性炎癥，周圍組織壞死，可形成瘺管，自發(fā)排出；鐵質(zhì)異物在周圍組織內(nèi)形成鐵銹沉著癥；鉛為非活性金屬，表面形成的碳酸鹽不溶于水，與周圍組織不發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。

由于異物的存在，機(jī)體對(duì)異物發(fā)生排斥反應(yīng)，周圍組織內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管內(nèi)吞噬細(xì)胞及白細(xì)胞向異物區(qū)移動(dòng)，纖維母細(xì)胞增生，在炎癥反應(yīng)不明顯或被控制后以纖維母細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞的過(guò)程為主，這種纖維化圍繞在異物周圍，將異物包繞，形成異物性肉芽腫。當(dāng)異物距離眼外肌或視神經(jīng)較近時(shí)，由于纖維化的形成，粘連這些重要結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視，或因視神經(jīng)供血不全而視力減退，甚至出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。3

疾病診斷詳細(xì)詢問(wèn)病史，首先詢問(wèn)有無(wú)外傷史，對(duì)有外傷史者，應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)受傷時(shí)間、外傷的種類、致傷物的性質(zhì)和大小等。少數(shù)眼外傷患者初診時(shí)未敘述眼外傷病史，若在檢查中發(fā)現(xiàn)有眼外傷體征，亦應(yīng)進(jìn)一步追問(wèn)或幫助啟發(fā)回憶眼部受傷的情況。通過(guò)普通斜照法和裂隙燈顯微鏡發(fā)現(xiàn)角膜和結(jié)膜上的異物。而眶內(nèi)異物則需要借助常規(guī)X線檢查、CT、MRI和超聲波等影像學(xué)檢查方法進(jìn)行診斷。一般認(rèn)為，凡有開放性眼眶損傷并可疑異物存留，均應(yīng)進(jìn)行眼眶影像學(xué)檢查。

治療方法**1.眼瞼及淚器異物：**在眼瞼外傷清倉(cāng)縫合過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的眼瞼異物應(yīng)立即取出。淚器的異物由于影響淚液的正常排出，也應(yīng)盡快摘出。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并注射破傷風(fēng)抗毒素。

2.角膜異物：

1）除去異物：除去異物是治療的關(guān)鍵，根據(jù)異物的位置深淺和刺入角膜組織的層次不同，除去異物的難易程度和方法亦不相同。

①角膜表面附著不緊的異物，很多都可以不經(jīng)任何特別處理，僅僅由于眼瞼和眼球的運(yùn)動(dòng)，以及淚液的沖刷，經(jīng)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)后，異物即可自行脫落，而且不留任何痕跡。當(dāng)患者來(lái)醫(yī)院時(shí)，用無(wú)菌生理鹽水沖洗，即可很容易地將異物沖洗掉，然后，涂以抗生素眼膏，包扎傷眼或不包扎。

②對(duì)于一些附著較緊不能自行脫落的角膜表面異物和一些刺入不深的淺層角膜異物，必須在表面麻醉和無(wú)菌條件下除去異物。先用無(wú)菌的1%丁卡因滴眼液滴眼1～3次，進(jìn)行表面麻醉。再用消毒棉簽，用無(wú)菌生理鹽水浸濕后，輕輕在角膜表面拂抹，有些附著不太牢的表淺異物，即可被除去。這樣除去異物，對(duì)角膜幾乎沒有新的損傷，最為安全可靠。除去異物后，患眼涂抗生素眼膏，無(wú)菌包扎。如無(wú)感染，每日換藥1次。1～2次即可。

③對(duì)于上述方法尚不能除去而附著較牢或嵌頓于角膜淺層的異物，可在上述表面麻醉的情況下，用異物針、異物鏟、或無(wú)菌注射針頭等器械，輕輕將異物剔去。剔除異物時(shí)最好在手術(shù)顯微鏡下、裂隙燈下或戴用手術(shù)放大鏡操作，注意勿過(guò)多損傷角膜組織，以免造成不應(yīng)有的損傷或日后影響視力。術(shù)畢仍應(yīng)涂抗生素眼膏，無(wú)菌包扎，每日換藥1次，如無(wú)感染，3～5日或1周后傷面即可愈合，但有些可遺留淺層瘢痕或角膜薄翳，此混濁若位于角膜的瞳孔區(qū)，則影響視力。

④位于角膜層間的深層異物，最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)取出，術(shù)前應(yīng)按角膜手術(shù)常規(guī)消毒和麻醉，摘出異物后，如角膜切口閉合良好，可不用縫合，如必須縫合時(shí)，可用帶有10-0尼龍線的鏟形針縫合。術(shù)畢涂抗生素眼膏，包扎患眼，每日換藥1次，數(shù)日后可以開放點(diǎn)眼。

⑤部分進(jìn)入前房的角膜深層異物，應(yīng)按內(nèi)眼手術(shù)準(zhǔn)備，消毒和麻醉亦應(yīng)按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)，術(shù)中應(yīng)注意勿傷及晶狀體和防止虹膜脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。

⑥爆炸或火藥所致的大量散在角膜表層細(xì)小異物，可采取刮去角膜上皮層的方法將異物除去。如異物位于淺基質(zhì)層，可行準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（excimer laser phototherapeutic kerratectomy,PTK）將異物除去。手術(shù)要嚴(yán)格無(wú)菌，術(shù)后涂抗生素眼膏，無(wú)菌包扎，嚴(yán)防感染。如不發(fā)生感染，新生的上皮2～3天即可覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。

2）防止和控制感染：對(duì)于角膜異物傷來(lái)說(shuō)，防止和控制感染的關(guān)鍵，主要是盡早除去異物（感染源）和應(yīng)用抗生素等，因?yàn)楫愇锏拇媪舨坏璧K傷面和傷口愈合，而且其本身作為感染源而增加感染的發(fā)生。所以盡早在無(wú)菌條件下除去異物，是一項(xiàng)關(guān)鍵性措施。另外，抗生素的應(yīng)用也是防止感染的另一項(xiàng)重要措施。

3）促進(jìn)創(chuàng)傷愈合：異物除去和控制感染的同時(shí)，應(yīng)盡力促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，可用素高捷療、貝復(fù)舒等點(diǎn)眼。如傷面內(nèi)有鐵銹或銹環(huán)，可于異物剔除后3～5日，表面麻醉后，用消毒的注射針頭輕輕將其剔除。術(shù)后處理同異物剔除。如此則創(chuàng)面容易愈合。

3.結(jié)膜異物：結(jié)膜表面異物可在1%丁卡因溶液表面麻醉下，用無(wú)菌生理鹽水沖洗或用濕棉簽沾去。與結(jié)膜粘連者可用一次性注射針頭撥出或用鑷子夾去。異物位于結(jié)膜下者應(yīng)在表面或局部浸潤(rùn)麻醉下，在異物存留處用剪刀將球結(jié)膜剪一小口，再用鑷子將異物夾出。如其周圍有增生組織或與結(jié)膜下組織粘連難以分離時(shí)，可一同剪除之。局部涂抗生素眼膏以預(yù)防感染。對(duì)于爆炸所致的結(jié)膜多發(fā)細(xì)小異物，除將突出表面的異物摘出外，對(duì)無(wú)明顯刺激癥狀的異物，無(wú)需全部摘出，以免多發(fā)異物的摘出對(duì)結(jié)膜造成廣泛的瘢痕形成。

**4.眶內(nèi)異物：**眶內(nèi)異物傷的治療原則是清創(chuàng)縫合、異物摘出和防治感染。眼眶穿孔和異物傷患者，由于組織腫脹，局部麻醉效果不佳，應(yīng)盡可能采用全麻，或在基礎(chǔ)和局部麻醉下手術(shù)。術(shù)中清潔傷口，止血，還納或剪除脫出的脂肪組織，修復(fù)損傷的組織，伴有眼眶骨折的應(yīng)進(jìn)行固定與復(fù)位，也可留待二期手術(shù)處理。任何開放性眼眶損傷，手術(shù)清創(chuàng)縫合時(shí)，均應(yīng)有意識(shí)檢查有無(wú)異物存留，尤其是注意眉毛、睫毛或皮膚碎片等影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的異物，盡可能予以清除。固體的眶內(nèi)異物，原則上應(yīng)在明確診斷的情況下，由原創(chuàng)口或擴(kuò)大創(chuàng)口取出。診斷不明確、不應(yīng)盲目探查，留待二期處理。顱腦、鼻竇及頜面部損傷應(yīng)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診處理。術(shù)后應(yīng)對(duì)傷眼加壓包扎，使用抗生素5～7天，防治感染，并于24小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素。2

急救處理眼外傷后應(yīng)立即閉上傷眼，以防止傷口與外界接觸且減少摩擦，切忌揉眼，可快速瞬目運(yùn)動(dòng)，淺表的角結(jié)膜異物可隨淚液被沖刷出去。應(yīng)用干凈的紗布覆蓋包扎患眼，包扎時(shí)不可用力壓迫眼球，將患者立即送至最近的醫(yī)院。

并發(fā)癥球外異物傷的并發(fā)癥包括淚腺和淚小管的斷裂、角結(jié)膜炎、角膜潰瘍、角膜鐵銹沉著癥、角膜銅沉著癥、外傷性眼內(nèi)炎等，眼眶異物傷還可伴有眶蜂窩熾炎和膿腫、腦膜炎、腦膿腫、腦脊液漏、瘺管形成和眶內(nèi)肉芽腫形成等。