[科普中國(guó)]-眼球缺失

眼球缺失/缺損多發(fā)生于由各種原因?qū)е碌难矍蚧蜓蹆?nèi)容物摘除手術(shù)后。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼球或眼內(nèi)容物的缺失。其嚴(yán)重地影響了患者的面部外觀，進(jìn)而造成患者社會(huì)生活的困難，影響患者的心理健康。發(fā)病原因

眼球缺失/缺損多發(fā)生于由腫瘤、外傷、感染等原因?qū)е碌难蹆?nèi)容物摘除或眼球摘除術(shù)后。

眼內(nèi)容物摘除術(shù)(evisceration)是一種保留鞏膜壁，將眼球內(nèi)的色素膜、視網(wǎng)膜、玻璃體及晶狀體組織全部清除的手術(shù)。這種手術(shù)方法不傷及眶內(nèi)軟組織，減少了術(shù)后眶內(nèi)軟組織萎縮，保留眼外肌功能。但術(shù)后反應(yīng)相對(duì)眼球摘除重，如果色素組織清除不徹底可能引起交感性眼炎。其適應(yīng)癥為：無光感的全眼球炎、內(nèi)眼手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的脈絡(luò)膜出血?jiǎng)?chuàng)口無法關(guān)閉者以及無復(fù)明希望且發(fā)生嚴(yán)重的新鮮眼前段破裂傷。

眼球摘除術(shù)(enucleation)是在眼球的視功能全部喪失或恢復(fù)已無希望的情況下，為解除患眼疼痛或?qū)?cè)眼的威脅，或腫瘤等原因需進(jìn)行的手術(shù)。其適應(yīng)癥包括：嚴(yán)重的眼球破裂傷、眼球穿通傷、眼球內(nèi)惡性腫瘤、絕對(duì)期青光眼通過各種方式不能降低眼壓、嚴(yán)重的眼內(nèi)感染等。1

臨床表現(xiàn)眼球缺失或缺損嚴(yán)重地影響了患者的面部外觀，進(jìn)而造成患者社會(huì)生活的困難，影響患者的心理健康。1

疾病治療治療方式介紹在眼內(nèi)容物摘除術(shù)和眼球摘除術(shù)后，義眼的佩帶時(shí)機(jī)應(yīng)至少在10天以后，且排除術(shù)后感染、疾病復(fù)發(fā)、愈合不良等不利因素。但制作過程需要術(shù)區(qū)完全消腫后進(jìn)行。

眼內(nèi)容物摘除術(shù)后由于保留了鞏膜壁和眼外肌，使得框內(nèi)組織解剖結(jié)構(gòu)沒有大的變化，并且眼外肌群運(yùn)動(dòng)功能正常，通常使用單純的義眼修復(fù)可以獲得較好的美觀效果，并且可以有較好的運(yùn)動(dòng)功能。

眼球摘除術(shù)后破壞了眶內(nèi)組織正常的解剖關(guān)系，從而導(dǎo)致眶支持系統(tǒng)紊亂，致使患者術(shù)后常發(fā)生上瞼板溝凹陷，下瞼緣下沉，甚至下瞼外翻，結(jié)膜囊各類畸形，下穹隆淺或消失，義眼移位、陷沒或滑脫等。這些癥狀可統(tǒng)稱眼球摘除后畸形綜合征，或無眼球性結(jié)膜囊畸形綜合征。

造成這些畸形的原因是多方面的，其中主要的原因有三：其一，眶內(nèi)容物減少。眼球摘除可減少眶內(nèi)容物6～7ml，晚期又因眶內(nèi)血循環(huán)量減少，引起眶內(nèi)組織（尤其眶脂肪）進(jìn)行性萎縮，加重了眶內(nèi)容物的丟失。其二，眼眶韌帶與眼球的連接被切斷，消除了各韌帶對(duì)結(jié)膜囊的固定牽制作用，使眶內(nèi)組織下沉移位，加上眼外肌向眶尖部退縮及眶后部瘢痕組織牽引，上瞼提肌弧度降低隨上直肌后縮牽拉，致使結(jié)膜囊后移，上穹隆向后傾斜。其三，因失去角膜，使結(jié)膜囊的面積減少，球結(jié)膜縫合后使周圍結(jié)膜向中央移位，牽拉使穹隆結(jié)膜皺襞伸展，因而導(dǎo)致穹隆變淺。

為了矯治眼球摘除后畸形綜合征，改善美容效果，長(zhǎng)期以來國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行著不懈的實(shí)驗(yàn)與臨床研究，不斷地尋找最理想的充填物替代失去的眼球，使眼肌有一個(gè)接近生理狀態(tài)的附著點(diǎn)，以便帶動(dòng)義眼轉(zhuǎn)動(dòng)，達(dá)到以假亂真的美容效果。

充填材料的種類眼部整形外科的發(fā)展在很大程度上有賴于整形材料的不斷革新，因此，正確應(yīng)用好整形材料是眼部整形外科醫(yī)生的基本功之一。整形材料近年來發(fā)展較快，不斷有一些新型材料問世，確實(shí)使眼球摘除后的整形效果帶來了革命性的變化。整形材料通常分生物組織材料(biological material)及人工合成材料(synthetic material)兩大類。

1．生物組織材料(Biological Material) 生物組織材料包括自體組織、同種異體組織及異種異體組織。

(1) 自體組織(self tissue)：常用的有真皮脂肪、軟骨、筋膜等。自體組織有相容性好，無排斥反應(yīng)，塑形相對(duì)容易等優(yōu)點(diǎn)。但由于取自自體，導(dǎo)致手術(shù)量加大，增加患者的附加損傷及痛苦，并可能造成供區(qū)感染、出血、瘢痕畸形等并發(fā)癥。還有一個(gè)重要缺點(diǎn)就是植入后的自體組織有部分被吸收現(xiàn)象，造成矯正不足，影響手術(shù)效果。

(2) 同種異體組織(allogenic tissue)：同種異體組織用于眼部整形中的有異體鞏膜、羊膜、主動(dòng)脈、瞼板及胎兒骨等。這些同種異體組織以異體鞏膜及硬腦膜用得最多，主要用于包裹非生物材料（義眼臺(tái)）行眶內(nèi)充填。

(3) 異種組織(heteroplasm)：異種生物材料在眼部整形方面國(guó)內(nèi)外報(bào)道的主要為牛心包(boyine pericardium)。丁小鈴等(1996)報(bào)道采用經(jīng)滅活處理后的牛心包包裹泡沫硅橡膠球，行眶內(nèi)二期植入，臨床應(yīng)用8例，術(shù)后隨訪觀察l～2年無排斥反應(yīng)。Debacker等(1999)以牛心包和同種異體鞏膜包裹羥基磷灰石義眼臺(tái)行眶內(nèi)充填對(duì)比，無顯著差異，效果完全一致。因此都認(rèn)為牛心包膜有較好的組織相容性，是一種包裹充填材料良好的代用品。

2．人工合成材料(Synthetic Material) 人工合成材料至今為止包括以三類：①金屬類；②生物性陶瓷類（羥基磷灰石）；⑧聚合物類等。人工合成材料用于眼眶內(nèi)充填已有很長(zhǎng)的歷史，由于一些材料有排斥反應(yīng)、偏重、偏硬、不易塑形及組織不能長(zhǎng)入等缺點(diǎn)，有的已被淘汰（如金屬、有機(jī)玻璃、丙烯酸脂等），有的也在逐漸被新型材料替代，如硅橡膠。由于硅橡膠無微孔，植入后血管和纖維組織不能長(zhǎng)入易脫出，近年來也有被淘汰之趨勢(shì)。羥基磷灰石是目前最好的眶內(nèi)充填材料，高分子聚合物的研究是近年國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，已有新材料問世用于臨床。

(1)羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)：HA是Perry 1985年首先用于眼科臨床，1993年開始在國(guó)內(nèi)應(yīng)用，是目前國(guó)內(nèi)外仍被公認(rèn)為并發(fā)癥最小、整形效果最好的充填材料。HA具有50～500微米的內(nèi)聯(lián)微孔，有很好的組織相容性，無毒性、無抗原性、不被人體吸收、不溶解、不腐蝕、不易發(fā)生排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。HA植入后周圍血管可迅速長(zhǎng)入，骨細(xì)胞沉積于其表面，連續(xù)和向心性地長(zhǎng)入植入物的微孔中，可使骨化及血管化。這種改變?cè)谥踩牒?～6個(gè)月用帶多普勒的B型超生波或經(jīng)X線及紅外光譜檢測(cè)。目前HA的來源大致有3種，一種取自于南太平洋無污染的珊瑚島的某種珊瑚，由于來源少，故價(jià)格昂貴。另一種由牛骨加工而成，來源容易，價(jià)格較低。

但是，如果在加工時(shí)其抗原性得不到徹底解決，則仍有免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致排斥。還有一種則是完全由人工合成，其優(yōu)點(diǎn)是無抗原性，純度高無任何雜質(zhì)，制作工藝要求較高。目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的為后兩種，用于眶內(nèi)充填的義眼臺(tái)為16～24mm直徑，圓形及橢圓形兩種成品。

(2)乙烯醋酸乙烯共聚體(ethylene-venylacetate copolymerethylene-venylacetate copolymer，簡(jiǎn)稱EVA)：EVA是一種新型醫(yī)用高分子化合物材料，性質(zhì)穩(wěn)定，有一定的強(qiáng)度和柔軟性（優(yōu)于硅橡膠）、無毒，組織相容性好，國(guó)內(nèi)外有將其用于制造血管、心導(dǎo)管、心臟瓣膜及陰道、子宮等給藥裝置，均無不良反應(yīng)。用EVA顆粒經(jīng)加溫加壓制做成球狀，植入眶內(nèi)做活動(dòng)義眼臺(tái)，觀察2～4年無任何不良反應(yīng)。在動(dòng)物實(shí)踐中證實(shí)EVA有網(wǎng)狀孔眼，纖維結(jié)締組織及新生血管可以長(zhǎng)入，可以有效地防止充填物脫出和移位。再則EVA材料價(jià)錢便宜，適合我國(guó)目前的國(guó)情及民情，是一種值得開發(fā)、很有前途的新型充填材料，有待進(jìn)一步研究。

(3)聚四氟乙烯(polytetrafluore ethylene．PTEE)類：這類材料屬不可降解的合成生物材料，以聚四氟乙烯和膨體聚四乙烯(EPTFE)，商品名稱Gore-Tex，應(yīng)用最廣，國(guó)外已將其制作成義眼臺(tái)，用于眼球摘除后眶內(nèi)充填。1996年進(jìn)入我國(guó)整形市場(chǎng)，在國(guó)內(nèi)目前多用于整形外科。這種材料是當(dāng)前人工合成組織代用品的最佳醫(yī)用生物材料，是比硅膠、羥基磷灰石更為理想的生物性充填物。遺憾的是此材料價(jià)格昂貴，目前在國(guó)內(nèi)較難推廣。眶內(nèi)植入物充填術(shù)的手術(shù)方法，取決于使用的植入材料。隨著植入材料的不斷更新，手術(shù)方法也在不斷的改變。一些舊的手術(shù)方法被淘汰，新的方法不斷創(chuàng)立和完善。

疾病復(fù)診在義眼的制作過程中，往往需要3-4次復(fù)診。首先醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，并與患者進(jìn)行交流溝通制訂相關(guān)治療方案。然后為患者制取印模。

隨后在模型上制作義眼并為患者進(jìn)行試戴。

在試戴完成后，患者應(yīng)學(xué)會(huì)如何摘戴義眼，并正確保持義眼清潔。初戴后的1天、3天、7天應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，其后每半年應(yīng)進(jìn)行一次復(fù)查。

治療后注意事項(xiàng)義眼修復(fù)后，患者應(yīng)學(xué)會(huì)正確地摘戴義眼，在不需要清潔義眼時(shí)患者不應(yīng)頻繁摘戴義眼。每周對(duì)義眼進(jìn)行一次清潔。清潔可使用肥皂清水沖洗。123

疾病預(yù)后義眼的制作并不能夠恢復(fù)患者的視覺功能，僅能夠從外觀上模仿健側(cè)眼球的外觀。

眼內(nèi)容物摘除術(shù)由于保留了鞏膜壁，不傷及眶內(nèi)軟組織，減少了術(shù)后眶內(nèi)軟組織萎縮，保留眼外肌功能。在采用義眼修復(fù)后義眼的活動(dòng)性好，但容易產(chǎn)生對(duì)義眼修復(fù)體的敏感癥狀。

眼球摘除術(shù)后由于上保留了眼外肌群，義眼也可以有一定的活動(dòng)度，但由于其解剖結(jié)構(gòu)的變化，可能出現(xiàn)眶內(nèi)容物的體積變化。13

專家觀點(diǎn)在制作義眼前，需由醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查并制訂相應(yīng)的治療計(jì)劃。義眼修復(fù)的效果也與很多因素有關(guān)，患者應(yīng)該與醫(yī)生交流后確定最終的治療方案以及效果預(yù)期。123