[科普中國]-職業(yè)性丙烯酰胺中毒

職業(yè)接觸丙烯酰胺，能經(jīng)皮膚吸收出現(xiàn)紅斑及皮損等癥狀。主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、四肢乏力、體重減輕、手足多汗、四肢發(fā)麻、食欲不振、皮膚脫皮紅斑，四肢遠(yuǎn)端觸痛覺減退，累及小腦時還會出現(xiàn)步履蹣跚、四肢震顫覺、深反射減退等。此外，丙烯酰胺對增加腫瘤的發(fā)病率，生殖系統(tǒng)和胚胎發(fā)育，遺傳等方面也有一定影響。隨著丙烯酰胺毒理學(xué)研究的進(jìn)展，其對心、肝、腎等重要器官的毒性也逐漸被人們所認(rèn)識。職業(yè)接觸

丙烯酰胺單體主要用于生產(chǎn)聚丙烯酰胺，后者穩(wěn)定、無毒，廣泛用于石油和礦山開采、隧道建筑、造紙、污水處理，生產(chǎn)油漆、金屬涂料和粘合劑。中毒患者主要見于生產(chǎn)與使用丙烯酰胺單體的作業(yè)。

毒性及發(fā)病機(jī)制丙烯酰胺為白色結(jié)晶狀固體。分子量71.08，熔點85℃，蒸氣壓0.27kPa(87℃)、1.33kPa(117℃)。室溫下穩(wěn)定，不易揮發(fā)。易溶于水。由于丙烯酰胺水溶性強(qiáng)，故其單體可經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道與胃腸道吸收，經(jīng)皮吸收量可為消化道的200倍左右。丙烯酰胺吸收后很快分布到全身，而以血液中濃度最高。它也可以通過血腦屏障及血胎盤屏障。丙烯酰胺在血液中以兩種形式存在。一為游離型，另一種為蛋白結(jié)合型，后者與血紅蛋白及器官中蛋白質(zhì)的巰基結(jié)合，轉(zhuǎn)而分布于神經(jīng)組織和皮膚、肌肉、肝、腎、肺等多個器官，其中神經(jīng)組織(腦、脊髓、坐骨神經(jīng))中丙烯酰胺含量不足攝入量的1%，但存留時間超過14天。丙烯酰胺主要通過尿排出，24h內(nèi)排出攝入劑量的2/3，至第7天排出已達(dá)3/4，其中90%為代謝物形式。丙烯酰胺在體內(nèi)有一定蓄積作用。

丙烯酰胺屬中等毒性，大鼠、小鼠、豚鼠、和兔經(jīng)口LD50為150～180mg/kg。不論種屬和染毒途徑，本品對各類動物均有不同程度的神經(jīng)毒作用。中毒的程度與給予的劑量及染毒時間有關(guān)。當(dāng)體內(nèi)累積劑量達(dá)到80～130mg/kg時，方引起中毒癥狀。急性中毒時，主要表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，如運動失調(diào)、震顫、興奮、四肢強(qiáng)直、痙攣，甚至死亡。多次重復(fù)染毒，幾乎全部動物發(fā)生周圍神經(jīng)損害，表現(xiàn)四肢肌無力、后肢嚴(yán)重癱瘓、肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮、感覺障礙及腱反射消失。

丙烯酰胺中毒動物可見周圍神經(jīng)發(fā)生軸索變性，繼發(fā)性髓鞘脫失，最后進(jìn)入華勒變性。神經(jīng)遠(yuǎn)端較近端受累重。電鏡觀察顯示周圍神經(jīng)有髓纖維內(nèi)聚積大量10μm直徑的神經(jīng)微絲和腫大的線粒體，這表明丙烯酰胺中毒性神經(jīng)病屬于神經(jīng)微絲聚積性軸索病。

丙烯酰胺中毒的猴、狗、貓、大鼠運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度下降，一般很少超過30%，神經(jīng)動作電位及肌肉誘發(fā)電位波幅降低，而感覺神經(jīng)纖維動作電位波幅降低較運動纖維明顯，并持續(xù)到停止染毒幾周之后。丙烯酰胺中毒時神經(jīng)動作電位波幅的降低較神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢出現(xiàn)為早，這一電生理表現(xiàn)符合軸索變性神經(jīng)病的特點。丙烯酰胺中毒動物電鏡顯示周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端軸索中神經(jīng)微絲及神經(jīng)微管是其原發(fā)受損部位。軸索內(nèi)大量神經(jīng)微絲聚集，可能與軸索能量代謝障礙導(dǎo)致軸漿運輸，特別是逆向軸漿運輸減慢有關(guān)。此外丙烯酰胺能與神經(jīng)系統(tǒng)中蛋白質(zhì)巰基結(jié)合，抑制軸索與軸漿運輸有關(guān)的酶，從而使遠(yuǎn)離胞體的軸索末梢營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不上而發(fā)生變性。

有研究認(rèn)為，丙烯酰胺的中樞神經(jīng)毒性可能與腦紋狀體多巴胺能系統(tǒng)的功能紊亂有關(guān)。 已知丙烯酰胺的神經(jīng)毒性是通過減少突觸的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來介導(dǎo)的，Lopachin等的實驗觀察到丙烯酰胺中毒的大鼠紋狀體小泡神經(jīng)遞質(zhì)攝取和釋放都有障礙，提出小泡轉(zhuǎn)運功能的抑制可能導(dǎo)致突觸神經(jīng)遞質(zhì)儲存障礙，并影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。 早期的電生理研究也顯示， 丙烯酰胺抑制了中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)突觸的神經(jīng)傳遞。

臨床表現(xiàn)丙烯酰胺中毒主要損害神經(jīng)系統(tǒng)，其損害特點取決于接觸丙烯酰胺的劑量、濃度，即取決于中毒速度。慢性中毒以周圍神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主；亞急性或急性中毒時以精神癥狀及小腦障礙為主，繼腦癥狀恢復(fù)后可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。

1．慢性中毒 生產(chǎn)性丙烯酰胺中毒多為慢性中毒，起病緩慢，一般在接觸本品數(shù)月或數(shù)年后逐漸發(fā)病。發(fā)病初期，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、無力、嗜睡、食欲不振、消瘦等。隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病?；颊咴V四肢遠(yuǎn)端麻木、刺痛、肢端感覺遲鈍，不知水溫冷熱。手指無力，持物不牢，易掉落，精細(xì)動作如上表弦、剪指甲、系扣、穿針等困難。下肢乏力、走路腿軟、上樓困難、下坡時易屈膝摔倒，雙腓腸肌疼痛、痙攣。體征顯示四肢遠(yuǎn)端音叉振動覺、痛覺、觸覺減退或消失，多呈手套、襪樣分布，其中振動覺障礙最為常見，出現(xiàn)早，恢復(fù)慢。雙手握力減弱，指(趾)屈伸無力，單足站立不穩(wěn)。少數(shù)患者可見骨間肌、大小魚際肌萎縮，個別病例出現(xiàn)崗上肌、崗下肌、三角肌及脛前肌萎縮。腱反射遲鈍或消失，其中以跟腱反射減弱或消失多見，而且出現(xiàn)早、恢復(fù)慢。腦神經(jīng)一般不易受累。皮膚直接接觸丙烯酰胺溶液者，可發(fā)生接觸性皮炎。常見手掌及足底皮膚潮紅、多汗呈滴、濕冷、肢端皮膚溫度降低、脫皮及紅斑。這些表現(xiàn)可能是丙烯酰胺直接刺激伴有局部交感神經(jīng)過度興奮現(xiàn)象。停止接觸丙烯酰胺后1～2周皮損逐漸消失，不留痕跡。

2．急性或亞急性中毒 短期接觸大量丙烯酰胺者可以發(fā)生中毒性腦病。突出表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、精神癥狀及小腦共濟(jì)失調(diào)。后者主要表現(xiàn)說話遲緩、動作笨拙、持物不穩(wěn)、精細(xì)動作難以完成，走路不穩(wěn)、有時摔倒。檢查可見眼球水平性震顫、構(gòu)音障礙、四肢肌張力低，輪替動作笨拙、指鼻試驗辨距不良伴震顫，睜眼站立不穩(wěn)、閉目加重，跟膝脛試驗不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚呈酒醉狀等小腦損害表現(xiàn)。經(jīng)1月左右隨腦病病情的好轉(zhuǎn)而出現(xiàn)感覺運動型周圍神經(jīng)病。

生產(chǎn)工人在長期接觸較小劑量丙烯酰胺的基礎(chǔ)上，近期又突然接觸大劑量丙烯酰胺后，臨床上主要表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)，并可能同時伴有不同程度周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。

實驗室檢查1．神經(jīng)肌電圖測定：丙烯酰胺作業(yè)工人以肌電圖變化明顯而神經(jīng)傳導(dǎo)速度大致正?；蜉p度減慢為特點，符合周圍神經(jīng)軸索變性的肌電特點。

2．脊髓及大腦誘發(fā)電位測定：既往研究對30例有周圍神經(jīng)癥狀或體征的丙烯酰胺作業(yè)工人進(jìn)行脊髓及大腦誘發(fā)電位測定，結(jié)果顯示該組工人脊髓傳導(dǎo)速度明顯減慢、脊髓傳導(dǎo)時間延長，而頸髓以上中樞傳導(dǎo)時間未見改變，提示脊髓上行傳導(dǎo)神經(jīng)纖維受損。這一結(jié)果支持了丙烯酰胺中毒性神經(jīng)病屬中樞-周圍性遠(yuǎn)端型軸索病。

3．尿代謝產(chǎn)物測定：丙烯酰胺作業(yè)工人尿代謝產(chǎn)物巰基尿酸-乙酰丙酰胺半胱氨酸增高，基本能反映近期接觸丙烯酰胺量，可作為近期接觸指標(biāo)。

診斷及鑒別診斷根據(jù)密切接觸丙烯酰胺職業(yè)史．具有周圍神經(jīng)病和(或)腦病的臨床表現(xiàn)，及神經(jīng)肌電圖的神經(jīng)原性損害，結(jié)合現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，并排除其他病因引起的類似疾病后，診斷一般不因難。根據(jù)病情可將本病分為輕、中、重度三級：①輕度中毒：在有倦怠、肢體麻木、下肢乏力或有皮損的基礎(chǔ)上，肢體遠(yuǎn)端音叉振動覺、痛觸覺減退伴跟腱反射減弱：或肌電圖顯示有肯定的神經(jīng)原性損害。②中度中毒：除輕度中毒外，尚出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)；或感覺障礙達(dá)肘、膝以上、伴腱反射消失；或肌電圖顯示有較嚴(yán)重的神經(jīng)原性損害。③重度中毒：具有意識障礙及小腦共濟(jì)失調(diào)；或四肢遠(yuǎn)端肌肉明顯萎縮并影響運動功能。

丙烯酰胺中毒需與其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變鑒別，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、格林巴利綜合癥等。

疾病治療本病無特效解毒劑。采用對癥與支持療法，預(yù)后較好。常用的藥物：恩經(jīng)復(fù)、甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉鹽等?？捎冕樉摹⒗懑?，穴位注射、改善循環(huán)等療法。中毒患者早期脫離丙烯酰胺，可逐步完全恢復(fù)功能。

疾病預(yù)防生產(chǎn)過程中加強(qiáng)預(yù)防措施，作業(yè)場所應(yīng)注意設(shè)備密閉和局部通風(fēng)。操作者應(yīng)穿戴長袖工作服、長筒膠鞋及橡皮手套，避免皮膚直接接觸丙烯酰胺。對生產(chǎn)工人定期進(jìn)行體檢，發(fā)現(xiàn)中毒患者及時脫離。對于有周圍神經(jīng)病變的工人不能從事丙烯酰胺作業(yè)。

飲食與疾病護(hù)理多飲水，多吃水果、蔬菜。清淡飲食。急性中毒需要脫去污染的衣服及鞋、襪。清洗皮膚；眼部污染，可用生理鹽水沖洗。要幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)行運動功能鍛煉，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

專家觀點丙烯酰胺是一種在工業(yè)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用地化工原料，不僅是職業(yè)環(huán)境中的一種污染物，近幾年來有研究發(fā)現(xiàn)，除了職業(yè)性接觸外，市政處理供水后也可含極微量的丙烯酰胺，許多富含淀粉的谷物類食物在高溫加熱的過程中也可以產(chǎn)生丙烯酰胺，從而引起了世界各級人士的普遍關(guān)注。但是食物中的丙烯酰胺的量很少，是否能夠引起中毒，還沒有確定的報告。對丙烯酰胺中毒應(yīng)有科學(xué)的評估。

丙烯酰胺中毒對人體各大系統(tǒng)都能產(chǎn)生一定的損害，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)為主，它能引起感覺－運動型周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為肌肉無力、深反射減弱或消失及共濟(jì)失調(diào)。丙烯酰胺中毒有一定潛伏期，因此停止接觸后病情可能會有進(jìn)展。促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)是治療的關(guān)鍵。123