[科普中國(guó)]-阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征，又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。疾病分類

1，阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome簡(jiǎn)稱OSAHS），即在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動(dòng)作尚存在。是一種累及多系統(tǒng)并造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2,中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea syndrome簡(jiǎn)稱CSAS），即口鼻腔氣流和胸腹呼吸動(dòng)作同時(shí)停止。主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的呼吸中樞功能障礙或支配呼吸肌的神經(jīng)或呼吸肌病變,雖然氣道可能無(wú)堵塞,但呼吸機(jī) 不能正常工作導(dǎo)致呼吸停止。

3，混合性睡眠呼吸暫停（mixed sleep apnea syndrome簡(jiǎn)稱MSAS），即上述兩者并存，以中樞性呼吸暫停開(kāi)始，繼之表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流降低超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50%以上，伴血氧飽和度下降4%以上稱為呼吸不全或低通氣）。12

發(fā)病原因1.阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)病原因主要是睡眠時(shí)上呼吸道的阻塞或狹窄造成的，因此，從前鼻孔到氣管上口，任何一個(gè)部位的狹窄或阻塞，都可能導(dǎo)致呼吸暫停，常見(jiàn)的有下列疾?。?/p>

(1)鼻部疾?。焊鞣N原因造成的鼻腔狹窄或阻塞，如急慢性鼻炎、鼻竇炎，鼻中隔偏曲，血腫，膿腫，鼻腔黏連，鼻息肉，鼻腔，鼻旁竇腫瘤及其他占位性病變，等。

(2)鼻咽部疾病：常見(jiàn)的有腺樣體肥大，鼻咽部腫瘤，鼻咽腔閉鎖，顱底腫瘤等。

(3)口咽部疾?。喝绫馓殷w肥大，軟腭低垂，肥厚，腭垂過(guò)長(zhǎng)，肥大，咽側(cè)索肥厚，口咽腔瘢痕狹窄，咽旁間隙的腫瘤，膿腫等。

(4)下咽部疾病：如舌根淋巴組織增生，舌根腫瘤，巨大會(huì)厭囊腫，膿腫，會(huì)厭腫瘤，下咽后壁或側(cè)壁的膿腫，腫瘤等。

(5)口腔科疾?。喝缟囿w肥大或巨舌，舌體，舌根，口底的腫瘤，頜下膿腫，先天性小下頜或下頜后縮等。

(6)其他疾病：病理性肥胖，肢端肥大癥，甲狀腺功能低下，頸部巨大腫瘤等。

2.中樞性睡眠呼吸暫停老年人或嬰兒睡眠時(shí)觀察到周期性低通氣，可視為中樞的原因，正常成年人在快動(dòng)眼睡眠時(shí)相或在高原，亦可見(jiàn)到中樞性睡眠呼吸暫停，病理性的中樞性睡眠呼吸暫?？梢?jiàn)于多種疾患：

(1)神經(jīng)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變

(2)自主神經(jīng)的功能異常

(3)肌肉疾病

(4)腦脊髓的異常

(5)發(fā)作性睡病和某些阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者行氣管切開(kāi)或腭垂腭咽成形術(shù)

睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，常常是幾種病因共同起作用的結(jié)果，特別在體重增加、老年、上呼吸道感染、心臟病、仰臥位睡眠、飲酒及服用安眠藥等誘因下病情會(huì)明顯加重。12

發(fā)病機(jī)制1，阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合癥（OSAHS）

占SAHS的大多數(shù)，有家庭集聚性和遺傳因素，多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖。部分內(nèi)分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有管，此外，還與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。

2，中樞型呼吸睡眠暫停綜合癥（CSAS）

單純CSAS較少見(jiàn)，一般不超過(guò)呼吸暫?；颊叩?0%，也有報(bào)道只有4%。通暢可進(jìn)一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類?？膳c阻塞型睡眠呼吸暫停通氣綜合癥同時(shí)存在。發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：1），睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低；2），中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是co2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性；3）,呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。2

臨床表現(xiàn)疾病癥狀臨床表現(xiàn)和癥狀主要來(lái)自上呼吸道狹窄、阻塞和由此造成的血氧飽和度下降。主要臨床表現(xiàn)有：

1，打鼾。睡眠中打鼾是由于空氣通過(guò)口咽部時(shí)使軟腭振動(dòng)引起。打鼾是OSAHS的特征性表現(xiàn)，這種打鼾音量大，十分響亮；鼾聲不規(guī)則，時(shí)而間斷，此時(shí)為呼吸暫停期。

2，日間極度嗜睡。OSAHS患者表現(xiàn)為日間發(fā)生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而無(wú)法控制，有時(shí)在開(kāi)會(huì)時(shí)入睡，工作時(shí)也可入睡，相互交談時(shí)入睡，進(jìn)食時(shí)入睡，甚至騎自行車時(shí)可入睡而摔倒。

3,睡眠中呼吸暫停發(fā)生異常行為和癥狀?；颊叱３ｓ@醒，甚至突然坐起，大汗淋漓，有瀕死感。在睡眠中常發(fā)生類似拍擊樣震顫樣四肢運(yùn)動(dòng)以及夢(mèng)游癥等。

4，夜間遺尿癥。

5，頭痛。

6，性格變化包括急躁、壓抑、精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)、極度敏感、敵視、好動(dòng)，易發(fā)生行為失當(dāng)、嫉妒、猜疑、焦慮沮喪、智力和記憶力減退以及性功能障礙等，嚴(yán)重者可伴發(fā)心血管系統(tǒng)和其他重要生命器官的疾病表現(xiàn)。

由于頜骨畸形造成的OSAHS還有相應(yīng)的口腔頜面部癥狀，如下頜后縮、下頜后移、下頜畸形、紊亂以及開(kāi)口困難等。

疾病危害患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)時(shí)，由于反復(fù)發(fā)作的低血氧、高碳酸血癥可致神經(jīng)功能失調(diào)，兒茶酚胺、內(nèi)皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂及血液動(dòng)力學(xué)改變，造成全身多器官多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響人體健康。其危害主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1**，對(duì)心血管的影響**

(1)高血壓?。嘿Y料表明，OSAHS是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要因素，至少30%的高血壓患者合并OSAHS，45%～48%的OSAHS患者有高血壓。

（2）冠心?。航?jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示有單支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄的冠心病患者，有35%合并OSAHS

（3）心力衰竭：主要原因?yàn)楹粑鼤和Ｔ斐尚募∪毖?、缺氧和胸腔?nèi)壓力改變，使心臟負(fù)荷加重，心輸出量下降OSAHS可引起或加重心臟病患者的心力衰竭。

(4)心律失常：約80%的OSAHS患者有明顯的心動(dòng)過(guò)緩，57%～74%的患者出現(xiàn)室性早搏，10%的患者發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯。

（5）卒中：呼吸暫停發(fā)作時(shí)血流降低（胸內(nèi)負(fù)壓和顱內(nèi)壓增高所致），高凝狀態(tài)，動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓使OSAHS的發(fā)生率明顯增加。

2，對(duì)腎臟的損害

OSAHS可以合并蛋白尿或腎病綜合征，其臨床表現(xiàn)為夜尿增多和浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全的一系列表現(xiàn)。

3**，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響**

可有入睡前幻覺(jué)、無(wú)意識(shí)行為，入睡后肢體抽搐、痙攣等。由于缺氧和循環(huán)障礙引起的腦損害可造成智力減退、記憶力下降和性格改變等。

4，對(duì)精神系統(tǒng)的影響

(1)認(rèn)知功能障礙：病人的認(rèn)知功能全面受到影響，其中以注意力、集中力、復(fù)雜問(wèn)題的解決能力和短期記憶損害最為明顯。OSAHS病人的警覺(jué)性降低，增加了機(jī)動(dòng)車事故的發(fā)生率

(2)精神障礙：其中以抑郁、焦慮、疑病等癥狀為著。也有個(gè)別病人表現(xiàn)有單純型類偏執(zhí)狂精神病、躁狂性精神病等。行為異常也不少見(jiàn)，如睡眠中不安穩(wěn)，手腳亂動(dòng)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)夢(mèng)游現(xiàn)象。,

5，對(duì)血液系統(tǒng)的影響

血氧過(guò)低可刺激腎臟，分泌紅細(xì)胞生成素，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，導(dǎo)致血黏度增加，血流緩慢，腦血栓的機(jī)會(huì)增多。另可加速動(dòng)脈粥樣硬化，使血管性疾病發(fā)生增加。

6**，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響**

患有阻塞性睡眠呼吸暫停的病兒，由于快速眼動(dòng)睡眠的減少，生長(zhǎng)激素的釋放有不同程度減少，影響病兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢。,

7，對(duì)性功能的影響

睡眠呼吸暫?；颊呖沙霈F(xiàn)性功能障礙。12

診斷鑒別診斷前需確認(rèn)睡眠中氣道阻塞的存在及阻塞發(fā)生的部位以及嚴(yán)重程度，并且對(duì)全身重要生命器官作出評(píng)估。

詳細(xì)的詢問(wèn)病史

包括疾病發(fā)生的時(shí)間，尤其是打鼾、日間極度嗜睡和其他癥狀是否存在，持續(xù)時(shí)間，既往診治情況，全身系統(tǒng)性病史等。

2，臨床檢查

除一般常規(guī)的全身檢查外，應(yīng)著重對(duì)上呼吸道和上消化道作全面檢查，最好立位和臥位分別檢查，以了解上呼吸道阻塞情況，其次是顱頜面發(fā)育是否異常的檢查。如下頜形態(tài)和位置，咬合情況以及口咽部、鼻咽部的情況等。特別要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有腫塊存在。

3，多導(dǎo)睡眠圖儀監(jiān)測(cè)

多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS最權(quán)威的方法，它不僅可判斷其嚴(yán)重程度，還可全面定量評(píng)估患者的睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠中呼吸紊亂、低血氧情況，以及心電、血壓的變化。特別是籍助食道壓檢測(cè)，還可與中樞性和混合性睡眠呼吸暫停相鑒別。PSG檢查應(yīng)在睡眠呼吸實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行至少7h的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。PSG檢測(cè)的項(xiàng)目包括腦電圖、眼電圖、頦肌電圖、脛前肌電圖、心電圖、胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)、膈肌功能、口鼻氣流以及血氧飽和度等。PSG應(yīng)得出以下指標(biāo)：

①睡眠總時(shí)間，睡眠分期、驚醒、肌痙攣和腦電情況；

②阻塞性、中樞性、混合性睡眠呼吸暫停的次數(shù)和低通氣發(fā)生的次數(shù)；

③血氧飽和度降至89%～80%、79%～70%、69%以下段的次數(shù)和其最低點(diǎn)；

④AHI值。

4，X線頭影測(cè)量

為了間接了解氣道，以及檢查氣道阻塞部位，并且對(duì)OSAHS作出初步診斷，X線頭影測(cè)量很重要。

5，鼻咽纖維鏡檢查

上述X線影測(cè)量是在靜態(tài)下對(duì)氣道情況作出診斷，而鼻咽纖維鏡則偏重于動(dòng)態(tài)診斷。應(yīng)在局麻下，在立位和臥位分別檢查患者鼻咽、口咽及下咽和喉的情況，包括軟組織情況，氣道阻塞部位和程度，臨床氣道及周圍有無(wú)腫物和腫塊；并通過(guò)囑患者做某些動(dòng)作以觀察氣道組織的變化，如有無(wú)氣道組織內(nèi)陷等。

OSAHS的診斷，應(yīng)在全面而詳細(xì)的病史，多學(xué)科的全身針對(duì)性體檢，顱頜面局部的檢查，X線頭影測(cè)量，PSG，鼻咽纖維鏡的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合分析，以做出正確的診斷。即使如此，也還應(yīng)和一些疾病相鑒別，如原發(fā)性或良性打鼾、慢性低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病等。此外，應(yīng)鑒別的是甲狀腺功能減低、發(fā)作性睡眠病、肌無(wú)力癥、肢端肥大癥，癲癇，胃液食管反流以及腎功能衰竭等。

睡眠呼吸暫停綜合癥選擇合適的枕頭有原則睡眠呼吸暫停綜合癥很多時(shí)候由于氣道阻塞造成嚴(yán)重的打鼾，所以，尤其是晚上睡眠的同時(shí)，對(duì)于枕頭，對(duì)于睡姿的要求比較高。一個(gè)合適的枕頭雖然不能治療睡眠呼吸暫停綜合癥，但是確可以很大程度上減輕OSAHS患者的打呼嚕。鼾聲的產(chǎn)生：由于睡眠呼吸暫停綜合癥的氣道通常比正常人狹窄，白天清醒時(shí)咽喉部肌肉代償性收縮使氣道保持開(kāi)放，不發(fā)生堵塞。但夜間睡眠時(shí)神經(jīng)興奮性下降，肌肉松弛，咽部組織堵塞，使上氣道塌陷，當(dāng)氣流通過(guò)狹窄部位時(shí)，產(chǎn)生渦流并引起振動(dòng)，從而出現(xiàn)鼾聲，嚴(yán)重時(shí)呼吸可以暫時(shí)停止，從而影響人的身體健康。

專家介紹說(shuō)：多數(shù)睡眠呼吸暫停綜合癥患者知道睡軟枕頭不好，躺下去頭很容易向后仰，脖子和頭部自然的曲度發(fā)生，使喉部肌肉過(guò)度緊張，從而加重打鼾的程度治療。于是不少睡眠呼吸暫停綜合癥患者便把眼睛瞄上了較硬的枕頭，都是不少人的首選枕頭。這些枕頭確實(shí)有一定的保健作用，但打鼾的人在選擇時(shí)應(yīng)多考慮考慮。因?yàn)檫^(guò)硬的枕頭彈性差，枕下去不易變形，枕頭會(huì)讓脖子窩住，使呼吸道的角度改變，呼吸不順暢，加重打鼾的程度。 因此，對(duì)睡眠呼吸暫停綜合癥打鼾的人來(lái)說(shuō)，選用合適的枕頭是非常有原則的，也是非常重要的。首先要選擇軟硬適度的枕頭，并且外形符合人體工體力學(xué)，以國(guó)內(nèi)常用的康金舒樂(lè)為例說(shuō)明，一方面枕頭貼合頭頸部曲線，改變頭頸部上氣道肌肉及頜面部的骨骼結(jié)構(gòu)變化，保持咽部和上氣道通暢。另一方面改善呼吸中樞對(duì)呼吸的控制功能異常，保持呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常興奮性，有效保持晚上睡眠時(shí)氣流通暢，最大限度減輕睡眠呼吸暫停。再一方面，關(guān)鍵是技術(shù)調(diào)節(jié)的軟硬度與人體的適應(yīng)情況，就是可以把人體的壓力和枕頭相應(yīng)匹配的反彈力值匹配。其次，喜歡仰臥的人在選擇枕頭時(shí)，將虎口向上握拳，枕頭的高度等于豎著的一拳高為宜。同時(shí)要注意，睡眠呼吸暫停綜合癥打鼾的人選擇彈力過(guò)強(qiáng)的枕頭也不好，這樣頭部不斷受到外加的彈力作用，易產(chǎn)生肌肉疲勞和損傷，也會(huì)加重睡眠呼吸暫停綜合癥打鼾的程度。

所以，綜合來(lái)考慮，睡眠呼吸暫停綜合癥患者選擇枕頭是很有講究的，需要加以重視，并仔細(xì)甄別。

疾病治療OSAHS的治療除戒煙酒，肥胖者減肥和控制飲食外，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療2類。

非手術(shù)治療1．經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸。此法是目前治療OSAHS最有效的非手術(shù)治療方法，CPAP猶如一個(gè)上氣道的空氣擴(kuò)張器，可以防止吸氣時(shí)軟組織的被動(dòng)塌陷，并刺激頦舌肌的機(jī)械感受器，使氣道張力增加?？蓡为?dú)作為一種療法，也可和外科手術(shù)配合使用，但一般患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。在國(guó)外，特別是美國(guó)，大部分患者通過(guò)CPAP治療，都可以達(dá)到滿意的治療效果，而在國(guó)內(nèi)，絕大部分醫(yī)院，由于認(rèn)知問(wèn)題，絕大部分病人的治療方法還是手術(shù)。

2．各種矯治器。睡眠時(shí)戴用專用矯治器可以抬高軟腭，牽引舌主動(dòng)或被動(dòng)向前，以及下頜前移，達(dá)到擴(kuò)大口咽及下咽部，改善呼吸的目的，是治療鼾癥的主要

手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一，但對(duì)重癥患者無(wú)效。

3．吸氧以及各種藥物治療。如神經(jīng)呼吸刺激劑等，也是輔助的治療方法之一。

手術(shù)治療手術(shù)是治療OSAHS的基本方法，手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來(lái)決定。常用的手術(shù)方法有以下幾種。

1，扁桃體、腺樣體切除術(shù)。這類手術(shù)僅用于青春期前有扁桃體、腺樣體增生所致的兒童患者。

2，鼻腔手術(shù)。由于鼻中隔彎曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻氣道阻塞者，可行鼻中隔成形術(shù)，鼻息肉或鼻甲切除，以減輕癥狀。

3，舌成形術(shù)。由舌體肥大、巨舌癥、舌根后移、舌根扁桃體增大者，可行舌成形術(shù)。

4，腭垂、腭、咽成形術(shù)（UPPP）。此手術(shù)是切除腭垂過(guò)長(zhǎng)的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合，以達(dá)到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的，但不能解除下咽部的氣道阻塞，因此一定要選好適應(yīng)證。

5，正頜外科。20世紀(jì)70年代以來(lái)，正頜外科治療牙頜面畸形的技術(shù)日趨成熟，應(yīng)用正頜外科治療因頜骨畸形造成的口咽和下咽部氣道阻塞的OSAHS已成為有效的方法之一。342

疾病預(yù)后主要看基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度以及綜合征本身的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，當(dāng)然診療的早晚也是影響預(yù)后非常重要的因素。1

疾病預(yù)防和家屬一起協(xié)助患者減肥。應(yīng)用飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理，糾正患者飲食、生活習(xí)慣和行為療法，讓患者自覺(jué)控制飲食，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)降低體重的5%～10%.勸其戒除煙酒，睡眠前避免使用鎮(zhèn)靜劑。教會(huì)患者控制睡眠姿勢(shì)，避免仰臥位，以緩解癥狀。