[科普中國(guó)]-慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病， 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展， 伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。此病患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 COPD目前居全球死亡原因的第4位。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人。發(fā)病原因

引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。

個(gè)體因素某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。

環(huán)境因素**1．吸煙：**吸煙為COPD重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，F(xiàn)EV1的年下降率較快，吸煙者死于COPD的人數(shù)較非吸煙者為多。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。

**2．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：**當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原能使氣道反應(yīng)性增加。

**3．空氣污染：**化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)，COPD急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與COPD發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。

**4．感染：**呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。病毒也對(duì)COPD的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時(shí)的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。

**5．社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：**COPD的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況或其他和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。

發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。1

病理生理在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)COPD特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。 隨著COPD的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺臟的氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。COPD晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。

臨床表現(xiàn)1．癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。

2．病史特征：COPD患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：(1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)家族史：COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。

3．體征：COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%