[科普中國(guó)]-小兒鼻息肉

鼻息肉為鼻部常見(jiàn)的良性疾病，指由于水腫而突出于到鼻腔鼻竇的炎性組織。小兒鼻息肉好發(fā)于上頜竇、篩竇、中鼻甲和中鼻道，其中兒童又以突入鼻咽部的上頜竇后鼻孔息肉最為常見(jiàn)。該病被認(rèn)為與支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、變應(yīng)性鼻炎和囊性纖維化病密切相關(guān)。小兒鼻息肉的發(fā)病率較成人低，幼兒中極少發(fā)生，但復(fù)發(fā)率較成人高，目前認(rèn)為十歲以內(nèi)的小兒鼻息肉在手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，但在10歲以后復(fù)發(fā)的情況明顯減少。疾病分類

鼻息肉的分類在臨床上還比較混亂，在2008年南昌耳鼻咽喉年會(huì)上，把鼻息肉歸為鼻竇炎疾病中，分為：1.鼻竇炎不伴鼻息肉。2.鼻竇炎伴鼻息肉兩大類。有學(xué)者將上頜竇后鼻孔息肉單獨(dú)列出，主要是因?yàn)樯项M竇后鼻孔息肉中含有大量粘液，而很少有通常所說(shuō)的嗜酸性粒細(xì)胞。目前較為統(tǒng)一的認(rèn)為鼻息肉是指鼻腔、鼻竇黏膜由于水腫而突出的炎性組織，但息肉組織中極少有血管組織。這中間包括富含嗜酸性粒細(xì)胞的息肉、含有大量粘液細(xì)胞的上頜竇后鼻孔息肉、邊界不清極易反復(fù)發(fā)作的鼻息肉病。但不包括出血壞死性息肉。1

發(fā)病原因鼻息肉的病因目前還不清楚，有關(guān)學(xué)說(shuō)很多，大致可分為以下三類：

中鼻道微環(huán)境學(xué)說(shuō)是指中鼻道解剖結(jié)構(gòu)異常、功能障礙等造成中鼻道天然防御功能

減弱，為鼻息肉的形成創(chuàng)造了條件。尤其是在兒童，鼻腔結(jié)構(gòu)都處于完善發(fā)育的階段，如鼻中隔偏曲、中鼻道狹窄、纖毛功能不良等等都是造成兒童鼻息肉的主要病因。

鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)在鼻息肉組織中可以檢查到大量的肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，

體液中IgE也增高，表明局部變應(yīng)反應(yīng)與之成因有關(guān)。馬瑞琴等（1992）通過(guò)對(duì)鼻息肉勻漿上免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定，認(rèn)為主要與I型和III型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)聯(lián)。也有認(rèn)為與某些細(xì)菌激活B細(xì)胞的超敏反應(yīng)有關(guān)，如鼻腔共生菌金黃色葡萄球菌。

炎癥學(xué)說(shuō)目前可以肯定的是鼻息肉與炎癥有關(guān)，組織學(xué)研究表明，近90%以上的鼻息肉組織中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞侵潤(rùn)，實(shí)際是一種嗜酸性粒細(xì)胞性的炎癥。這與白介素5（IL-5）介導(dǎo)、趨化有關(guān)。2

發(fā)病機(jī)制中鼻道環(huán)境的異常，使得該部位易感性增高，在長(zhǎng)期炎性因素的刺激下，機(jī)體釋放白介素-5（IL-5），使嗜酸性粒細(xì)胞趨集、分化，成熟，產(chǎn)生毒性因子和各種細(xì)胞因子，使血管通透性增高、血漿滲出、組織水腫，繼而上皮細(xì)胞增生，血管和腺體隨之長(zhǎng)入，形成息肉。這是鼻息肉形成的大致機(jī)理，從病理學(xué)上看，鼻息肉組織中含有大量的漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞。

臨床表現(xiàn)鼻息肉好發(fā)于雙側(cè)，成人多見(jiàn)。而上頜竇后鼻孔息肉則單側(cè)好發(fā)，常起源于上頜竇前內(nèi)壁，并向后鼻孔突出，以兒童多見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀和并發(fā)癥有：

1）鼻塞：鼻塞，鼻氣流不暢、說(shuō)話有閉塞性鼻音、睡眠打鼾，都是兒童鼻息肉最常見(jiàn)。

的初期癥狀。

2） 鼻涕增多：多涕也是常見(jiàn)癥狀，分泌物呈粘性或粘膿性，量可以時(shí)多時(shí)少，但常不能干凈。

3） 嗅覺(jué)功能障礙：長(zhǎng)期鼻息肉的阻塞，影響上鼻道嗅區(qū)對(duì)氣味的感應(yīng)，久而久之，多會(huì)出

現(xiàn)嗅覺(jué)障礙。部分病人會(huì)有頭痛現(xiàn)象。

4）其他并發(fā)癥： 對(duì)于突出到鼻咽部的上頜竇后鼻孔息肉，因常常會(huì)阻塞咽鼓管，會(huì)有分泌性中耳炎的癥狀，聽(tīng)力下降、低頻耳鳴等；嚴(yán)重的雙側(cè)鼻息肉還會(huì)引起面部改變，鼻背塌陷，形成“蛙鼻”；長(zhǎng)期的鼻息肉病人還可能會(huì)引發(fā)哮喘，臨床上把鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受稱為“三聯(lián)征”；鼻息肉也會(huì)引發(fā)增生性鼻竇?。℉SD），鼻竇病變加重了鼻部的癥狀。

診斷鑒別自從鼻內(nèi)鏡廣泛在臨床的開(kāi)展和使用，診斷并不困難，檢查中可以發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)一個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰白色、半透明的新生物，我們常稱為“荔枝肉”，柔軟、易移動(dòng)但不易出血，無(wú)接觸痛是其特點(diǎn)。若為來(lái)自于中鼻甲的息肉，則邊界不清，呈彌漫性，質(zhì)地也較硬，呈粉紅色。上頜竇后鼻孔息肉還需要進(jìn)行鼻咽鏡檢查，明確息肉的大小。在手術(shù)前還應(yīng)該進(jìn)行鼻腔鼻竇冠狀位、水平位CT檢查，了解鼻竇病變，以及息肉和鼻腔鼻竇的解剖學(xué)關(guān)系。

鼻息肉常需要和以下鼻部疾病進(jìn)行鑒別：

1） 鼻部良、惡性腫瘤： 惡性腫瘤兒童少見(jiàn)，進(jìn)行組織活檢可確診。良性腫瘤兒童常見(jiàn)的有鼻咽纖維血管瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤，后者也可以依靠病理活檢明確診斷，而前者則主要根據(jù)臨床檢查，CT、血管造影等進(jìn)行診斷，禁忌活檢，容易引發(fā)大出血。

2） 出血壞死性息肉：該病主要為有長(zhǎng)期鼻出血的病史，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇的新生物為暗紅色壞死組織，觸之易出血。CT或MRI顯示為鼻腔鼻竇占位性表象。

3） 脊索瘤： 是胚胎期脊索未被吸收，在鼻腔內(nèi)形成的腫瘤，CT和MRI影像學(xué)可以診斷，組織活檢也可以確診，臨床癥狀象鼻咽癌，但是一種良性或低度惡性的腫瘤。

4） 腦膜膨出：是嬰幼兒常見(jiàn)的先天性疾病。當(dāng)篩板有先天性缺損時(shí)，腦膜及腦組織突出于鼻腔內(nèi)，形成類似息肉的腫塊，由于鼻息肉在嬰幼兒很少發(fā)生，因此如遇到嬰幼兒“鼻息肉”，應(yīng)高度重視，禁忌活檢，防止顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。利用CT或MRI可以進(jìn)行診斷。

疾病治療鼻息肉的發(fā)病與多種因素有關(guān)，且極易復(fù)發(fā)，尤其是兒童，復(fù)發(fā)率要高于成人。所以目前主張綜合治療，單一的手術(shù)治療而不注重圍手術(shù)期的相關(guān)處理，復(fù)發(fā)不可避免。

藥物治療主要為糖皮質(zhì)激素療法，由于激素的使用，對(duì)兒童有一定的影響，應(yīng)做到合理規(guī)范。

（1）初發(fā)的較小鼻息肉： 息肉較小，位于中鼻道或總鼻道中，可以直接使用鼻噴激素，每日2次，連續(xù)使用4周左右，如息肉變小甚至消失，鼻噴激素減量后可考慮停藥。

（2）初發(fā)的較大息肉：息肉較大，已達(dá)下鼻甲前端，或已經(jīng)突入后鼻孔的上頜竇息肉，在使用鼻噴激素每日兩次的同時(shí)，還需要口服強(qiáng)的松，早上8點(diǎn)前每日一次，連續(xù)使用7天，后要減量，不要超過(guò)2周，停藥。適當(dāng)使用抗生素抗炎和防止感染。鼻噴激素在兒童連續(xù)使用總量不要超過(guò)3個(gè)月，無(wú)效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（3）鼻息肉手術(shù)后：仍需要進(jìn)行鼻噴激素的治療，一般術(shù)后連續(xù)使用鼻噴激素12周，定期復(fù)查，后應(yīng)逐漸減量后再停藥，避免反跳現(xiàn)象的產(chǎn)生。

手術(shù)治療對(duì)藥物保守治療無(wú)效的患兒，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療，目前主流為鼻內(nèi)鏡下息肉摘除手術(shù)，在徹底清除息肉組織的同時(shí)，手術(shù)應(yīng)開(kāi)放上頜竇開(kāi)口和開(kāi)放篩竇，重建中鼻道結(jié)構(gòu)，同時(shí)應(yīng)減少對(duì)鼻腔粘膜的損傷，防止復(fù)發(fā)。

對(duì)于兒童常見(jiàn)的上頜竇息肉、上頜竇后鼻孔息肉，近2年來(lái)我科采用泌尿外科用球囊導(dǎo)尿管對(duì)上頜竇口進(jìn)行有效擴(kuò)張后，再摘除上頜竇內(nèi)和鼻腔內(nèi)息肉。該手術(shù)方法簡(jiǎn)單，又非常適合兒童鼻-鼻道復(fù)合體的自身解剖特點(diǎn)，手術(shù)中出血極少，熟練操作后手術(shù)時(shí)間也不長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)中鼻道狹窄或中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁粘連等傳統(tǒng)FESS手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)征。同時(shí)如果復(fù)發(fā)，由于對(duì)中鼻道結(jié)構(gòu)少有破壞，為再次手術(shù)預(yù)留了較大的手術(shù)空間，是治療兒童上頜竇炎、上頜竇息肉、上頜竇后鼻孔息肉的一種有效、簡(jiǎn)便、安全的新方法。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)于占位性的病變有一定的禁忌，但對(duì)于上頜竇的息肉，經(jīng)過(guò)我們近2年的臨床手術(shù)和科研統(tǒng)計(jì)，取得了很好的療效，當(dāng)然，對(duì)于合并篩竇的鼻息肉，球囊擴(kuò)張術(shù)有其局限性，并不主張使用。

值得一提的是，手術(shù)后的隨診處理應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行，因該病在兒童極易復(fù)發(fā)，術(shù)后隨診至少不得少于1年。早期可以一周復(fù)診沖洗一次，后期可以一個(gè)月復(fù)診一次，術(shù)后鼻噴激素（如輔舒良、內(nèi)舒拿或雷諾考特）應(yīng)連續(xù)使用三個(gè)月，后逐漸減量，維持量使用6個(gè)月以上。術(shù)后適當(dāng)使用抗生素、黏液促排劑等是必要的。很多復(fù)發(fā)的兒童除自身因素以外，多數(shù)是沒(méi)有很好地進(jìn)行圍手術(shù)期的處理，這點(diǎn)需要尤其重視。345

疾病預(yù)后兒童鼻息肉極易復(fù)發(fā)，這已經(jīng)被臨床證實(shí)的。但往往在10歲以后，復(fù)發(fā)的比例又會(huì)減少。對(duì)于合并支氣管哮喘、阿司匹林不耐受的患兒，復(fù)發(fā)的比例很高。手術(shù)后支氣管哮喘可能會(huì)減少，或者至少?zèng)]有變化。而原發(fā)于中鼻道、上頜竇以及上頜竇后鼻孔息肉，經(jīng)過(guò)術(shù)以及術(shù)后規(guī)的范治療，一般預(yù)后較好。

疾病預(yù)防由于鼻息肉的發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)和長(zhǎng)期鼻部炎癥有關(guān)，，所以平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。均衡飲食也很重要，對(duì)于合并有過(guò)敏性鼻炎的患兒，還應(yīng)避免致敏食物和其它過(guò)敏原，同時(shí)應(yīng)積極治療變態(tài)反應(yīng)性疾病，如哮喘和過(guò)敏性鼻炎。手術(shù)后的患兒應(yīng)按時(shí)復(fù)診，進(jìn)行鼻腔清理，知直到鼻腔粘膜的完全康復(fù)。