[科普中國]-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一種由于1個或幾個造血干細(xì)胞經(jīng)獲得性體細(xì)胞PIG-A基因（phosphotidyl inositol glycan complementation group A）突變造成的非惡性的克隆性疾病，PIG-A突變造成糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol，GPI）合成異常，導(dǎo)致由GPI錨接在細(xì)胞膜上的一組膜蛋白丟失，包括CD16、CD55、CD59等，臨床上主要表現(xiàn)為慢性血管內(nèi)溶血，造血功能衰竭和反復(fù)血栓形成。發(fā)病機制

關(guān)于PNH的發(fā)病機制，Dacie提出的所謂PNH發(fā)病的雙重發(fā)病學(xué)說（dual pathogenesis theory，DPT）是被普遍認(rèn)可和接受的假說。首先，造血干細(xì)胞在一定條件下發(fā)生突變，產(chǎn)生GPI缺陷的PNH克??；其次，由于某種因素（現(xiàn)多認(rèn)為是免疫因素），發(fā)生造血功能損傷或造血功能衰竭，PNH克隆獲得增殖優(yōu)勢，超過正?？寺?。

GPI接連的抗原多種，也造成對PNH細(xì)胞生物學(xué)行為解釋的復(fù)雜性，但兩個GPI錨蛋白-CD55、CD59，由于其對補體調(diào)節(jié)中的重要作用，始終在PNH發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療被密切關(guān)注。CD55是細(xì)胞膜上的C3轉(zhuǎn)化酶衰變加速因子（DAF），通過調(diào)節(jié)C3和C5補體蛋白轉(zhuǎn)化酶調(diào)控早期補體級聯(lián)反應(yīng)。起初認(rèn)為CD55在PNH的紅細(xì)胞溶血中有重要作用，并以此來解釋PNH的紅細(xì)胞對補體的敏感性。然而，單純CD55缺乏并不能導(dǎo)致溶血，這在先天性CD55缺乏癥患者中得到了證實。CD59又被稱為膜反應(yīng)性攻擊復(fù)合物抑制劑（MIRL），其可以阻止C9摻入C5b-8復(fù)合物中，而阻止膜攻擊單位形成，達到抑制補體終末攻擊反應(yīng)的作用。1990年發(fā)現(xiàn)了1例先天性CD59缺乏癥患者，其表現(xiàn)出眾多PNH的典型表現(xiàn)，如血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿和靜脈血栓，因此，目前認(rèn)為PNH的典型表現(xiàn)-血管內(nèi)溶血和血栓是由于CD59缺乏所致。12

臨床癥狀典型的PNH以慢性血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿，及含鐵血黃素尿為主要表現(xiàn)，但大多數(shù)患者常不典型，發(fā)病隱襲，病程遷延，病情輕重不一。發(fā)病高峰年齡在20～40歲之間，個別發(fā)生兒童或老年，男性顯著多于女性。國內(nèi)總結(jié)203例PNH患者，首發(fā)癥狀為貧血占56.7%，血紅蛋白尿僅占12.8%，黃疸兼貧血占5.9%。

診斷近來陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）診斷與治療均有一些進展，涉及到PNH的FLAER診斷、肺動脈高壓以及Eulizumab和化療治療PNH。

1 流式細(xì)胞術(shù)診斷

流式細(xì)胞術(shù)是診斷PNH的金標(biāo)準(zhǔn)，可以對PNH血細(xì)胞進行定量分析?；驹硎强乖贵w反應(yīng)。最常用的是抗CD55及CD59抗體，加入流式細(xì)胞儀后可以與細(xì)胞表面CD55及CD59特異性的結(jié)合。而未被CD55、CD59結(jié)合的細(xì)胞即為PNH細(xì)胞。通過顯色分析可以確定CD55ˉ、CD59ˉ的細(xì)胞數(shù)量。

隨著研究的不斷深入，人們已經(jīng)注意到了傳統(tǒng)的流式細(xì)胞術(shù)對于PNH克隆檢測的局限性。MDS、細(xì)胞發(fā)育不全或炎癥反應(yīng)等都有可能導(dǎo)致膜蛋白的缺失，如CD14、CD16、CD55、CD59等不表達，這時若還是采用傳統(tǒng)的流式細(xì)胞術(shù)就會出現(xiàn)誤診的可能性。而FLAER白細(xì)胞分析法就避免了此種情況的發(fā)生。

FLAER能特異地與細(xì)胞膜上的GPI蛋白結(jié)合，在膜上形成孔洞而使細(xì)胞溶破。由于缺失GPI蛋白是PNH細(xì)胞的專有特性，可以用此法把PNH細(xì)胞和正常細(xì)胞區(qū)分開來，從而為PNH診斷提供一種簡便的方法。最近有文獻報道，以FLAER為基礎(chǔ)對粒細(xì)胞和單核細(xì)胞進行多參數(shù)分析能夠檢測到較小的PNH克隆，這種方法可以提高檢測的陽性率。主要原理是利用PNH的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞缺乏CD45、CD33、CD14。在流式細(xì)胞儀中加入相應(yīng)的抗體后，正常細(xì)胞可以與之結(jié)合，而PNH粒細(xì)胞和中性細(xì)胞由于缺乏相應(yīng)抗原而不能與之結(jié)合，最后通過顯色分析確定PNH粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的數(shù)量。在此項研究中收集了536例患者，將FLAER對白細(xì)胞的分析和CD59對紅細(xì)胞的分析進行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用FLAER分析法，有63例患者檢測到了PNH克隆，檢出率11.8%，并且克隆數(shù)都較大，不受溶血和輸血的影響；而傳統(tǒng)的CD59分析法只有33例患者被檢測出有PNH克隆，檢出率6.2%，檢測出的克隆數(shù)都較小，很容易受到溶血和輸血的影響。因此，F(xiàn)LAER對白細(xì)胞的分析能夠更可靠的反應(yīng)PNH克隆的數(shù)量。此篇文獻還建議，對于疑似PNH患者的初篩應(yīng)選擇FLAER分析法，CD59對紅細(xì)胞的分析應(yīng)該在檢測到有PNH粒細(xì)胞和單核細(xì)胞克隆的基礎(chǔ)上再進行。這種做法既可靠又經(jīng)濟。有少數(shù)PNH患者只有粒細(xì)胞表達異常，對于此種情況來說只能采用白細(xì)胞分析法才能檢測到PNH克隆，若此時采用紅細(xì)胞分析法只能導(dǎo)致錯誤的診斷。許多文獻已經(jīng)報道了血栓事件的發(fā)生可能與PNH白細(xì)胞克隆數(shù)有關(guān)，PNH粒細(xì)胞大于50%，血栓形成的風(fēng)險增加，此時應(yīng)采取預(yù)防性抗凝治療。所以可以這樣理解，以FLAER為基礎(chǔ)的多參數(shù)分析法對白細(xì)胞檢出率的高敏感性能夠指導(dǎo)治療。

再障患者隨著病情的發(fā)展也可以檢測出PNH克隆，F(xiàn)LAER白細(xì)胞分析法的高敏感性對于監(jiān)測AA患者病情的變化有著總要意義，可以較早的了解疾病所處階段，以調(diào)整治療方案。有文獻報道，再障患者檢測到PNH克隆后會影響到免疫抑制治療的效果。免疫抑制劑治療PNH+再障的6個月療效、5年無失敗生存率明顯好于PNH-再障患者。對于PNH患者異基因骨髓或干細(xì)胞移植術(shù)后微小殘留病灶的檢測，F(xiàn)LAER白細(xì)胞分析法的意義更大。

2 肺動脈高壓

肺動脈高壓是溶血性貧血的常見并發(fā)癥，主要機理可能為血管內(nèi)溶血釋放游離血紅蛋白入血，游離的血紅蛋白與NO的結(jié)合能力要比氧氣高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮合成的一類重要的舒血管物質(zhì)就是NO,內(nèi)皮功能紊亂使NO的化學(xué)合成減少。

PNH患者NO的消耗增加、合成減少使血液中NO的量進一步降低，而NO在體內(nèi)可以參與動脈血壓的調(diào)解，當(dāng)血壓升高時，內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放NO,NO能夠使阻力血管擴張，故血壓下降。另外，NO還可以介導(dǎo)某些舒血管效應(yīng)。基于NO的種種舒血管效應(yīng)PNH患者出現(xiàn)血壓增高、肺動脈壓力增高就不足為奇。Anita Hill等對有溶血性PNH患者做了超聲心動圖來評估肺動脈高壓的狀況。標(biāo)準(zhǔn)為：在靜息狀態(tài)下三尖瓣反流（TRV）≥2.5m/s。20例被評估患者中14例（70%）有PH。12例（60%）輕中度PH，2例（10%）重度PH（均值TRV 3.7±0.2m/s）。這些患者的NO清除率都很高。32例患者血漿NO清除量為34.6±8.3ug，而9例正常個體NO清除量為2.2±0.6ug（P