[科普中國]-視神經(jīng)脊髓炎

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。該病由Devic（1894）首次描述，其臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎，后來本病被稱為Devic病或Devic綜合征。資料顯示NMO占所有脫髓鞘病的1%-22%，在西方國家比例偏低，在非高加索人比例偏高。疾病分類視神經(jīng)脊髓炎

（1）單時相病程NMO：占10-20%1，歐洲相對多見，病變僅限于視神經(jīng)和脊髓，視神經(jīng)炎多為雙側(cè)同時受累與脊髓炎同時或相近(1 月內(nèi))發(fā)生，神經(jīng)功能障礙常較復發(fā)型 NMO 重。但是生存期較長。2

（2）復發(fā)型 NMO：占80%-90%2，亞洲相對多見，初期多表現(xiàn)為單純的孤立視神經(jīng)炎或孤立脊髓炎，僅約10%的患者首次發(fā)病視神經(jīng)脊髓同時受累1。

（3）進展型NMO :少見。

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病有一些發(fā)病機制與NMO類似的非特異性炎性脫髓鞘病，其NMO-IgG陽性率亦較高。 Wingerchuk 將其歸納并提出了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica Spectrum disorders，NMOSDs）概念3。 2010年歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟（EFNS）將 NMOSDs明確定義，特指一組潛在發(fā)病機制與NMO 相近，但臨床受累局限，不完全符合NMO診斷的相關(guān)疾病4。

（1）2010 EFNS NMOSDs4

①受累部位局限的類型，如長節(jié)段橫斷性脊髓炎(1ongitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、復發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和雙側(cè)視神經(jīng)炎(bilateraloptic neuritis，B0N)。

②在器官特異性或非器官特異性自身免疫疾背景下發(fā)生的 NMO。

③伴有癥狀性或無癥狀性腦內(nèi)病灶的不典型病例。

④亞洲國家的視神經(jīng)髓型 MS(optic-spinal MS，OSMS)。

（2）2007 Wingerchuk NMOSDs

① NMO。

② 病變限定于視神經(jīng)和脊髓。

a) 特發(fā)性單時相或復發(fā)性長節(jié)段橫慣性脊髓炎（MRI病灶≥ 3個椎體節(jié)段）。

b)視神經(jīng)炎：復發(fā)性視神經(jīng)炎或同時發(fā)生的雙側(cè)視神經(jīng)炎。

③亞洲類型的視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化（OSMS）。

④視神經(jīng)炎或長節(jié)段橫慣性脊髓炎合并自身免疫性疾病。

⑤ 視神經(jīng)炎或脊髓炎合并 NMO 特征的顱內(nèi)病灶（下丘腦、胼胝體、腦室周邊及腦干）。

一項研究表明，橫貫性脊髓炎NMO-IgG陽性患者有55%在1年內(nèi)脊髓炎復發(fā)或發(fā)展為NMO。

病因及發(fā)病機制病因尚不清楚。

AQP4是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的水通道蛋白，位于星形膠質(zhì)細胞的足突上，AQP4是NMO-IgG的主要目標，這解釋了NMO的病灶主要位于視神經(jīng)及脊髓。AQP4抗體通過血腦屏障中可通過的部分進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，立即遇到星形膠質(zhì)細胞并導致細胞依賴的細胞毒性反應，星形膠質(zhì)細胞足突被NMO-IgG和補體降解，繼而活化的巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞一起產(chǎn)生細胞因子、氧自由基等造成血管和實質(zhì)損傷，最終導致包括軸索和少突膠質(zhì)細胞在內(nèi)的白質(zhì)和灰質(zhì)的損傷。

家族性NMO病例少見，在所有確診NMO中少于3%。人白細胞抗原DPB1*0501（亞洲人群）及 DRB1*0301（高加索人群）與NMO易感性相關(guān)。說明遺產(chǎn)因素在NMO發(fā)病中有一定作用。

病理生理NMO病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓（胸段與頸段）。其病理改變與NMO患者的生存期有關(guān)。

脊髓病理(1)大體病理：一般多個脊髓節(jié)段受累，通?？蓮男厮璨爸令i髓或腰髓。早期致死性病例可見脊髓發(fā)生腫脹和軟化；生存期較長的患者，脊髓可發(fā)生皺縮。

(2)顯微鏡下病理：脊髓腫脹軟化部位鏡下可見病變累及脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)，壞死組織呈灶狀或融合成片狀，可見小的囊腔形成，軸索和神經(jīng)細胞丟失，中性粒細胞浸潤，毛細血管增生，可見血管周圍淋巴細胞袖套樣浸潤；其他部位的脊髓可見散在或融合成片的脫髓鞘改變。脊髓皺縮部位可見空腔形成，間質(zhì)明顯增生，上行及下行神經(jīng)纖維束Wallerian變性。

視神經(jīng)病理視神經(jīng)炎癥包括淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞浸潤，及血管炎癥。長時間后可見壞死及空洞形成，血管內(nèi)皮細胞增殖，神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生或損失，視神經(jīng)及視交叉脫髓鞘。逆行性軸索損傷導致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層丟失。

其他部分NMO患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部位，如腦干、腦室周圍、半卵圓中心白質(zhì)等可出現(xiàn)類似經(jīng)典MS樣的脫髓鞘病灶。

臨床表現(xiàn)有限流行病學資料顯示，NMO的患病率是0.3-4.4/100，000，年發(fā)病率是0.05–0.4/100,000。男女均可發(fā)病，單時相 NMO 男女患病比率相等，復發(fā)型 NMO 女性發(fā)病顯著高于男性1，女性/男性患病比率約為 9-12:1。平均發(fā)病年齡 30-40歲，約 10%的 NMO 患者發(fā)病年齡小于 18歲。

NMO 主要有視神經(jīng)和脊髓兩大組癥候，部分患者合并有腦干損害癥狀。大約一半的病人以孤立視神經(jīng)炎起病，其中20%的病人雙側(cè)視神經(jīng)炎；一半的病人以孤立的脊髓炎起?。?0%的病人視神經(jīng)及脊髓同時受累。

視神經(jīng)癥候眼痛、視力下降或失明、視野缺損?？蓡窝?、雙眼間隔或同時發(fā)病。

脊髓癥候以橫慣性脊髓損害較為多見，包括有脊髓相應病變平面以下傳導束型深淺感覺、運動障礙及膀胱直腸功能障礙，神經(jīng)根性疼痛、痛性痙攣，Lhermitte征，高頸段受累者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥候。

腦干癥候包括①頑固性呃逆、惡心、嘔吐等延髓頸髓交界區(qū)受累癥狀，此表現(xiàn)在NMO 中相對特異，有些病例為唯一首發(fā)表現(xiàn)。②間腦病變可出現(xiàn)嗜睡、困倦、低鈉血癥等。

輔助檢查磁共振成像（MRI）1.頭顱 MRI：許多NMO患者有腦部病灶，大10%約的NMO患者腦部病灶與MS一致。其分布多與AQP4高表達區(qū)域相一致，而不符合MS的影像診斷標準。特征性病灶位于下丘腦、丘腦、三腦室、導水管、橋腦被蓋及四腦室周圍。延髓病變，常與頸髓病灶相延續(xù)。病變往往不強化。

此外假瘤樣脫髓鞘和可逆性后部白質(zhì)腦病亦可見于患者。

2.眼部 MRI：急性期可見視神經(jīng)增粗、腫脹,呈長T1、長T2信號，可見“軌道樣”強化。通常雙側(cè)視神經(jīng)均有異常，視交叉及視覺傳導通路上可見異常。

3.脊髓 MRI：病變常累及 3 個或 3 個以上椎體節(jié)段，為NMO 最具有特異性的影像表現(xiàn)。NMO 以頸段或頸胸段同時受累最為多見，病變可向上延伸至延髓下部。病變多位于脊髓中部，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。急性期多伴有脊髓腫脹并可見強化。疾病后期部分病例脊髓變細、萎縮、中心空洞形成。

腦脊液檢查急性期腦脊液中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多較常見，約13-35%患者細胞數(shù)大于 50/mm3。46-75%患者腦脊液蛋白升高。小于30%的NMO患者腦脊液寡克隆區(qū)帶可陽性。

血清 NMO-IgGNMO-IgG是NMO的免疫標志物，是鑒別NMO與MS的重要參考依據(jù)之一,需反復檢測。此外，NMO 患者 NMO-IgG 強陽性其復發(fā)可能性較大，其滴定度有可能作為復發(fā)與治療療效的評價指標。實驗方法不同陽性率不同，NMO患者血清 NMO-IgG陽性率大約50-75%。最敏感的方法是細胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法。

血清自身抗體約 40-60%的 NMO 患者可伴有其他自身免疫疾病抗體陽性。如抗核抗體、抗 SSA/SSB抗體、抗心磷脂抗體，甲狀腺相關(guān)抗體，乙酰膽堿受體抗體等。

神經(jīng)眼科檢查1.視敏度：80%以上NMO患者僅為 20/200 或更差，超過30%的患者無光感；第一次發(fā)病后30%患者的視力低于20/200；病程 5 年以上的 NMO 患者，有一半患者單眼視敏度低于 20/200，其中 20%的患者為雙眼視敏度降低。

2.視野檢查： NMO患者可有中心及外周視野缺損。

3.視網(wǎng)膜厚度（OCT）：NMO 患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）明顯缺失，平均減少厚度約為30-40UM，而MS平均減少厚度為20-30 UM。Ratchford等人發(fā)現(xiàn)NMO相關(guān)神經(jīng)炎首次發(fā)作時RNFL減少31 UM，以后每次發(fā)作減少10 UM。RNFL與視力、視野、功能缺損、疾病進程相關(guān)。 平均RNFL低于70 UM時將會發(fā)生失明。

4.視覺誘發(fā)電位（VEP）：多數(shù)患者有 VEP 異常，主要表現(xiàn)為 P100 潛時延長、波幅降低或P100引不出。部分患者可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。

診斷及鑒別診斷診斷我國專家推薦使用 2006年Wingerchuk 修訂的 NMO 診斷標準5，其敏感性和特異性分別為 87.5%和 83.3%。如下：

（1）必備條件（下列每項至少有 1次發(fā)作）①視神經(jīng)炎 ②橫貫性脊髓炎。

（2）支持條件（至少兩項）①MRI：正?；虿∽儾环隙喟l(fā)性硬化影像學診斷標準。②脊髓 MRI：病灶超過 3個脊椎節(jié)段。③血清 NMO-IgG陽性。

具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO。

鑒別診斷1.多發(fā)性硬化 鑒別要點如下

|| ||

（2）視神經(jīng)炎：多損害單眼，而NMO常兩眼先后受累，并有脊髓病損或明顯緩解-復發(fā)。

（3）急性脊髓炎：起病急，癱瘓呈橫貫性脊髓損害表現(xiàn)，病程中無緩解復發(fā)，也無視神經(jīng)損害表現(xiàn)。

（4）Leber 視神經(jīng)病、亞急性壞死性脊髓病、亞急性聯(lián)合變性、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、梅毒性視神經(jīng)脊髓病、脊髓小腦性共濟失調(diào)、遺傳性痙攣性截癱、脊髓腫瘤、脊髓血管病、熱帶痙攣性癱瘓、肝性脊髓病，某些結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合癥、系統(tǒng)性血管炎等伴發(fā)的脊髓損傷，也應注意與 NMO 相鑒別。

治療急性發(fā)作/復發(fā)期治療1.糖皮質(zhì)激素

最常用一線治療方法，抑制炎癥反應，促進白細胞凋亡及抑制多形核白細胞遷移,可減輕疾病的炎性活動及進展，保護神經(jīng)功能。應用原則是：大劑量，短療程，減藥為先快后慢，后期減至小劑量長時間維持。

具體方法：甲潑尼龍1g，靜滴1/日×3-5天， 500mg靜滴1/日×3天， 240mg靜滴 1/日×3天，120mg 靜滴 1/日×3 天，60mg 口服后緩慢階梯減量至小劑量長時間維持。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每周減5mg,至維持量(每日 2-4片)，小劑量激素須長時間維持。

激素有一定副作用，電解質(zhì)的紊亂，血糖、血壓、血脂異常，上消化道出血，骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，脂肪重新分布等。激素治療中應注意補鉀、補鈣，應用抑酸藥。

2.血漿置換(plasma exchange，PE)

與血漿中的自身抗體、補體及細胞因子等被清除有關(guān)。對于癥狀較重及糖皮質(zhì)激素治療無效的患者有一定效果。用激素沖擊治療無效的 NMO 患者，用血漿置換治療約 50%仍有效。經(jīng)典治療方案通常為在 5-14 天內(nèi)接受 4-7 次置換，每次置換約 1-1.5 倍血漿容量。一般建議置換 3-5 次，每次血漿交換量在 2-3L，多數(shù)置換 1-2 次后見效。

3. 靜脈注射大劑量免疫球蛋白6(Intravenous immunoglobulin, IVIg)

可用于急性發(fā)作，對激素反應差的患者。用量為0.4g/kg/d，靜滴，一般連續(xù)用 5天為一個療程。

4. 激素聯(lián)合其他免疫抑制劑

激素沖擊治療收效不佳時，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療方案。如聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，終止病情進展。

緩解期預防性治療經(jīng)過急性期的治療，NMO 多數(shù)都可轉(zhuǎn)入緩解期，突然停藥或治療依從性差都極易導致 NMO 復發(fā)。對于急性發(fā)作后的復發(fā)型 NMO 及NMOSDs 同時合并血清 NMO-IgG 陽性者應早期預防治療。目前的方案有硫唑嘌呤，嗎替麥考酚酯，美羅華，米托蒽醌，環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，靜脈注射免疫球蛋白及強的松。硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯與利妥昔單抗是最常用的長期預防性藥物。

干擾素7、那他珠單抗8及芬戈莫德9可能會使NMO病情加重。

1.硫唑嘌呤

硫唑嘌呤完全起效需4-6個月，在完全起效前可合用小劑量激素。對于AQP4抗體陽性患者應長期應用免疫抑制劑，以防止復發(fā)。

用法：按體重 2-3mg/(kg.d)單用或聯(lián)合口服潑尼松〔按體重1mg/(kg.d)〕，通常在硫唑嘌呤起效后將潑尼松漸減量。對于AQP4抗體陽性患者應長期應用免疫抑制劑，以防止復發(fā)。

副作用：發(fā)熱、惡心、嘔吐、白細胞降低、血小板減少、胃腸道、肝功能損害、肌痛、感染、輕度增加罹患腫瘤風險等。在用藥治療初期應每周監(jiān)測血常規(guī)，其后可改為每2周一次，穩(wěn)定后 1-2月復查一次，并應保證每 2-3個月復查肝功能。

2. 嗎替麥考酚酯

通常用于硫唑嘌呤不耐受患者的治療。1～3g/d，口服。常見的副作用有胃腸道癥狀和增加感染機會。

3.利妥昔單抗

利妥昔單抗是特異性針對 CD20 的單克隆抗體，能夠有效減滅 B 淋巴細胞，從而達到治療目的。優(yōu)點是起效快（2周內(nèi)完全起效），每六個月輸液2次。

對癥及康復治療通過支持治療，可以使患者的功能障礙得到改善并提高其生活質(zhì)量。目前，尚無專門針對NMO 的對癥支持治療相關(guān)研究發(fā)表，大多數(shù)治療經(jīng)驗均來自對 MS 的治療。

1.痛性痙攣 可應用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)痛，還可應用普瑞巴林。

2.慢性疼痛、感覺異常等 可用阿米替林、選擇性去甲腎上腺素再吸收抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺能抗抑郁劑（ NaSSA）、普瑞巴林等藥物。

3.抑郁焦慮 可應用選擇性5羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導治療。

4.乏力、疲勞 可用莫達非尼、金剛烷胺。

5.震顫 可應用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。

6.膀胱直腸功能障礙 尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等；尿潴留應間歇導尿，便秘可用緩瀉藥，重者可灌腸。

7.性功能障礙 可應用改善性功能藥物等。

8.認知障礙 可應用膽堿酯酶抑制劑等。

9.行走困難 可用中樞性鉀通道拮抗劑。

10.下肢痙攣性肌張力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管內(nèi)給藥，也可用肉毒毒素A。

11．肢體功能訓練 在應用大劑量糖皮質(zhì)醇激素時，不應過多活動，以免加重骨質(zhì)疏松及股骨頭負重。當減量到小劑量口服時，可鼓勵活動，進行相應的康復訓練。

疾病預后Ghezzi A等人報道NMO年復發(fā)率1.3 ± 1.2，發(fā)病5年、10年、15年達到EDSS3.0分的比例分別是65%, 82% 及 86%；達到EDSS6.0的比例分別是42%, 53 % 及69% ；達到EDSS10.0的比例分別是8%, 12% 及23%。達到EDSS3.0與發(fā)病年齡、第一次發(fā)作與第二次發(fā)作時間間隔及復發(fā)率相關(guān)。達到EDSS6.0與發(fā)病時基礎(chǔ)EDSS分數(shù)及復發(fā)率相關(guān)。復發(fā)型 NMO 的相關(guān)危險因素包括女性、發(fā)病年齡較晚、首次發(fā)作脊髓炎時運動障礙不重、伴發(fā)自身免疫疾病、疾病最初兩年復發(fā)頻率高。

疾病護理視神經(jīng)脊髓炎病程長，易復發(fā)，患者及家屬應當明白堅持服藥的重要性，提高用藥的依從性。盡量避免誘發(fā)因素，如感冒、發(fā)熱、感染、生育、外傷、寒冷、拔牙、過勞和精神緊張，不能隨意進行疫苗接種，加強肢體功能鍛煉以保持活動能力。以心理康復為指導，功能康復為核心，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而最大限度地提高患者的生存質(zhì)量。

心理護理傾聽患者訴說，體會患者的處境和感受，了解其心理狀態(tài)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使患者在積極氣氛中產(chǎn)生樂觀的態(tài)度，以積極的情緒接受治療。

安全護理NMO患者可能存在功能缺損，如視力障礙，肢體無力等。易發(fā)生碰傷、跌傷和墜床等意外。因此，病房內(nèi)布局要安全合理，光線充足，地面平坦、清潔無積水，無阻礙物，浴室內(nèi)設(shè)有扶手，患者床兩側(cè)安放防護架，降低床的高度，不穿拖鞋，穿平底鞋或防滑鞋。

藥物護理遵醫(yī)囑按時規(guī)律服藥，不能隨意減量或停用。

飲食護理避免粗纖維和熱燙堅硬食物及刺激性食物，進食低脂、高蛋白、富含維生素及含鉀高、鈣高的飲食，同時以含豐富亞油酸的食物為宜。多飲水，多食肉類、蔬菜與水果，以增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入。

預防感染護理①預防肺部感染 癱瘓患者長期臥床，活動量減少，抵抗力低下，極易并發(fā)肺部感染，要經(jīng)常鼓勵和協(xié)助患者翻身及拍背，2 h/次，拍背時由下向上，2-3 min/次，右側(cè)臥位時拍左側(cè)，左側(cè)臥位時拍右側(cè)，能避免分泌物淤積在下呼吸道，有利分泌物的排出，防止墜積性肺炎的發(fā)生。保持口腔清潔，每日至少刷牙或口腔護理2次。保持室內(nèi)清潔和空氣流通，定期空氣消毒，房間地面及物品表面用O．5%過氧醋酸擦拭。

②預防褥瘡護理 定時翻身，同時按摩肩胛部、骶尾部、足跟、腳踝等骨突處，易受壓部位用氣圈、棉圈、海綿墊予以保護，經(jīng)常用溫水擦洗背部和臂部，涂爽身粉，保持皮膚清潔。用熱水袋時水溫不超過50℃，定時按摩，促進血液循環(huán)，及時清洗或更換污濕的床褥及衣服，保持床鋪平整、清潔，使患者舒適，預防壓瘡。

③預防尿路感染 對輕度尿潴留者，以溫毛巾熱敷下腹部并輕度按摩，改變體位，采用習慣的蹲位或直立位小便，聽流水聲誘導排尿，對誘導排尿失敗的患者行導尿。

④預防便秘 由于脊髓損傷，癱瘓臥床，食欲下降，腸蠕動減弱，加之自主神經(jīng)紊亂易致便秘，應多食水果蔬菜及粗纖維食物，養(yǎng)成定時排便的習慣，可在進食后l-2 h按摩腹部以促進腸蠕動，必要時給予開塞露、溫開水或肥皂水灌腸以助排便。10

康復護理應早期幫助患者采取肢體功能鍛煉，主要包括體位擺放，定時翻身練習等。利用軀干肌的活動，通過聯(lián)合反應，共同運動，姿勢反射等手段，促使肩胛帶的功能恢復，達到獨立完成仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換，先從大關(guān)節(jié)開始后到小關(guān)節(jié)，手法由輕到重，循序漸進恢復肌力，肌力尚可時，鼓勵患者積極訓練站立和行走，開始扶物訓練和久站，逐漸訓練獨立行走，并可輔以按摩、理療、針灸，加速神經(jīng)功能恢復，改善患者的功能狀態(tài)。