[科普中國]-角膜老年環(huán)

角膜老年環(huán)是角周邊部基質(zhì)內(nèi)的類脂質(zhì)沉著。見于老年人，雙眼發(fā)病。起初渾濁在角膜上下方，逐漸發(fā)展為環(huán)形。該環(huán)呈白色，通常約1mm寬，外側(cè)邊界清楚，內(nèi)側(cè)邊界稍模糊，與角膜緣之間有透明角膜帶相隔。老年環(huán)通常是一種有遺傳傾向的退行性改變，但有時也可能是高脂蛋白血癥（尤其是低密度脂蛋白）或血清膽固醇增高的眼部表現(xiàn)。偶爾也可作為一種先天性異常出現(xiàn)于青壯年，又稱“青年環(huán)”，這時病變常局限于角膜緣的一部分，而不形成環(huán)狀。疾病概述

角膜老年環(huán)臨床上較難診斷，容易誤診常因治療不當(dāng)而造成失明。角膜老年環(huán)并非少見。用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中有很大一部分可能就是真菌感染引起。在發(fā)病上，南方多于北方；1年中夏秋農(nóng)忙季節(jié)發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上，多見于青壯年老年及農(nóng)民。

真菌性角膜老年環(huán)在臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當(dāng)而造成失明。角膜老年環(huán)是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。角膜老年環(huán)在臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當(dāng)而造成失明。一般情況下，真菌不會侵犯正常角膜，但當(dāng)有眼外傷、長期局部使用抗生素、角膜老年環(huán)癥及干眼癥等情況時，非致病的真菌就可能變?yōu)橹虏【鸾悄だ^發(fā)性真菌感染。常見的致病菌為曲霉菌，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。角膜老年環(huán)起病緩慢、病程長，病程可持續(xù)達(dá)2至3個月，常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍。因致病菌種不同，角膜潰瘍形態(tài)不一。 角膜老年環(huán)并非少見。夏秋農(nóng)忙季節(jié)發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上，多見于青壯年、老年及農(nóng)民。

真菌不會侵犯正常角膜，但當(dāng)有眼外傷、長期局部使用抗生素、角膜老年環(huán)癥及干眼癥等情況時，非致病的真菌就可能變?yōu)橹虏【?，引起角膜繼發(fā)性真菌感染。常見的致病菌為曲霉菌，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。角膜老年環(huán)起病緩慢、病程長，病程可持續(xù)達(dá)2至3個月，常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍。因致病菌種不同，角膜潰瘍形態(tài)不一。

病狀體征老年人出現(xiàn)“角膜老年環(huán)”，一般不痛不癢，視力也無下降，往往容易被忽視。因此，提醒中老年朋友，平時不妨用鏡子照照，檢查一下自己的眼睛，若發(fā)現(xiàn)在黑眼球邊緣出現(xiàn)“角膜老年環(huán)”，應(yīng)盡早請醫(yī)生檢查看是否患了高血脂癥和動脈粥樣硬化。

起病緩慢，亞急性經(jīng)過，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。角膜侵潤灶呈白色或灰色，致密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應(yīng)形成的免疫環(huán)。有時在角膜病灶旁可見偽足或衛(wèi)星樣侵潤灶，病灶后可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，粘稠或呈糊狀。真菌穿透性強(qiáng)，進(jìn)入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內(nèi)炎。

常見致病真菌為鐮刀菌和曲霉菌。其他還有念珠菌屬、青霉菌屬和酵母菌等。

眼部植物性外傷心史常見有樹枝、甘蔗葉、稻草等刺傷。

局部抵抗力下降如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術(shù)后，致病真菌可侵犯角膜，因?yàn)?%－28%健康人的結(jié)膜囊中也可分離出這些真菌。

機(jī)體免疫功能失調(diào)與一些菌種的發(fā)病有關(guān)。如全身或局部長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

診斷檢查根據(jù)角膜植物損傷史，結(jié)合角膜病灶的特征，可作出初步診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲可以確診。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%－20%氫氧化鉀濕片刮片及培養(yǎng)均為陰性，而臨床又高度懷疑者，可考慮作角膜組織活檢。此外，免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術(shù)也用于真菌角膜老年環(huán)的診斷。角膜共焦顯微鏡作為非侵入性檢查，可直接發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的真菌病原體。

角膜潰瘍因致病菌種不同，其形態(tài)不一致。早期潰瘍?yōu)闇\在性，表層有點(diǎn)狀結(jié)節(jié)樣浸潤，呈灰白色或乳白色混濁；形狀不規(guī)則，表面粗糙不平，有干性感，與健康角膜界限清楚。壞死組織無粘性，易取掉。深在型潰瘍，除自覺癥狀較重外，表現(xiàn)形似“匐行性角膜潰瘍”，潰瘍面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”狀，高起于角膜表面。基質(zhì)有菌絲繁殖，浸潤較為致密。因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足，或在潰瘍外圍呈現(xiàn)出所謂“衛(wèi)星”病灶。有時在潰瘍邊界處可出現(xiàn)淺溝。在潰瘍向深部發(fā)展時，壞死組織脫落，角膜穿孔，或出現(xiàn)“露水”現(xiàn)象，可推測前房已消失。有時在壞死的角膜中，夾雜有虹膜組織，表示潰瘍已穿孔。

治療方案（1）滴眼液：包括多烯類，如0.25%二性霉素B眼液、5%納他霉素；咪唑類，如0.5%咪康唑眼液；或嘧啶類，如1%氟胞嘧啶眼液。頻滴患眼，通常1/3－1h一次，晚上涂抗真菌眼膏。抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同作用，可減少藥物用量，降低毒副作用，目前仍應(yīng)維持滴眼一段時間，以防止。

（2）結(jié)膜下注射：對癥狀嚴(yán)重者，可使用咪康唑5－10mg或二性霉素B0.1mg。

（3）全身使用：如靜脈滴注咪康唑10－30mg/（kg·d），分3次給藥，每次用量一般不超過600mg，每次滴注時間為30－60min。也可用0.2%氟康唑100mg靜脈滴注。

患者絕大多數(shù)為農(nóng)民，雖然整年均可發(fā)生，但主要集中在農(nóng)業(yè)夏收和秋收季節(jié)。

1、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，常剪指甲；

2、不要長期佩戴隱形眼鏡；更換隱形眼鏡時要小心。

3、與急性結(jié)膜炎的預(yù)防相同，主要是切斷傳染源與注意眼和手的衛(wèi)生。

4、禁止患者在公共場所洗浴、游泳。

5、治療以局部用藥為主，藥物內(nèi)服及針刺也有一定作用。

6、多吃一些具有寒性與清熱瀉火作用的食物與水果，如茭白、冬瓜、苦瓜、鮮藕、甘蔗、香蕉、西瓜等等。

病理生理真菌不會侵犯正常角膜，但當(dāng)眼外傷、手術(shù)或長期局部使用抗生素、皮質(zhì)類固醇以及機(jī)體抵抗力下降或角膜老年環(huán)癥后及干眼癥等，可使非致病的真菌變?yōu)橹虏【?，引起角膜繼發(fā)性真菌感染；或當(dāng)角膜被真菌污染的農(nóng)作物如谷物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除后引起真菌感染。常見的致病菌以曲霉菌多見，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。

診斷比較困難，必須與細(xì)菌性角膜潰瘍進(jìn)行鑒別。有農(nóng)業(yè)性眼外傷史，典型的臨床表現(xiàn)，是診斷的主要依據(jù)。再者，疑為真菌感染時，應(yīng)作角膜病變處刮片。將取下的壞死組織放于玻片上，滴5%氫氧化鉀一滴，覆蓋破片，立即鏡檢，尋找真菌菌絲。有條件時應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。

因各種原因?qū)е潞谘壑榈难装Y反應(yīng)通稱為角膜老年環(huán)。角膜老年環(huán)時患者伴有明顯的視力減退和較強(qiáng)的刺激癥狀；眼科檢查可見角膜光澤消失、透明度減低、潰瘍形成、睫狀充血。因各種原因?qū)е潞谘壑榈难装Y反應(yīng)通稱為角膜老年環(huán)。角膜老年環(huán)時患者伴有明顯的視力減退和較強(qiáng)的刺激癥狀；眼科檢查可見角膜光澤消失、透明度減低、潰瘍形成、睫狀充血。

角膜老年環(huán)癥的分類角膜老年環(huán)癥的分類，因病因、癥狀表現(xiàn)形式各不相同，很難作出一種適用于各種疾病的分類法，臨床多根據(jù)某一角度來進(jìn)行分類：

按解剖層次分深層、淺層。

（1）深層角膜老年環(huán)：炎癥病變局限于基質(zhì)的深部、后彈力層附近者。

（2）淺層角膜老年環(huán)：炎癥病變局限于上皮層、前彈力層、基質(zhì)的淺部。

從組織學(xué)上講，炎性病變主要在上皮，有時波及基質(zhì)淺層。 按解剖部位分中央部、周邊部。

（1）中央部角膜老年環(huán)：炎癥病變位于角膜光學(xué)區(qū)（中央?yún)^(qū)4毫米）者。多見于病毒性角膜老年環(huán)、匐行性角膜老年環(huán)、綠膿桿菌性角膜潰瘍。

（2）周邊部角膜老年環(huán)：炎癥病變位于角膜的邊緣部者。多見于急性卡他性角膜老年環(huán)、春季卡他性角膜老年環(huán)、泡性角膜老年環(huán)等。

按病理變化分急性、亞急性、慢性、化膿性、非化膿性、肉芽腫性。

（1）急性角膜老年環(huán)：起病急驟，癥狀劇烈，可迅速形成角膜潰瘍或穿孔的角膜老年環(huán)性病變。如綠膿桿菌性角膜潰瘍、匐行性角膜潰瘍、淋菌性角膜老年環(huán)等。

（2）慢性角膜老年環(huán)：起病隱蔽、癥狀較輕、發(fā)展緩慢、病程較長、很少引起角膜穿孔的角膜老年環(huán)性病變。如角膜實(shí)質(zhì)炎、盤狀角膜老年環(huán)、霉菌性角膜老年環(huán)等。

（3）亞急性角膜老年環(huán)：發(fā)病過程介于急性和慢性之間的角膜老年環(huán)。

（4）化膿性角膜老年環(huán)：指凡引起角膜饋瘍伴有膿性分泌物的角膜老年環(huán)。

（5）非化膿性角膜老年環(huán)：指凡不引起角膜潰瘍或有潰瘍但無膿性分泌物的角膜老年環(huán)。