[科普中國]-下消化道出血

下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）是臨床常見的癥候群，可由多種疾病所致。消化道是從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上下消化道的解剖分界是在十二指腸與空腸移行部，以此處的Treitz韌帶為標志。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血，下消化道包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸，習慣上不包括痔、肛裂引起的出血
病因

1.惡性腫瘤
最常見，占下消化道出血的半數(shù)以上，尤其是結(jié)直腸（大腸）出血更是以惡性腫瘤為多。惡性腫瘤所致的出血以慢性出血多見，其中最具代表性的是腸道惡性淋巴瘤、小腸平滑肌瘤（肉瘤）及結(jié)直腸癌。
2.息肉類疾病
腫瘤性、錯構(gòu)瘤性息肉較易發(fā)生出血。
3.炎癥性疾病
腸結(jié)核（特別是潰瘍型）、克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎等均可并發(fā)急性消化道大出血。4.憩室
腸道憩室可導致下消化道出血，國人的發(fā)病及出血率均較低。憩室出血的原因在于：①多有異位的胃腺泌酸引發(fā)潰瘍（小腸的憩室多因此出血）。②憩室內(nèi)潴留物不易排出而誘發(fā)炎性潰爛（多累及結(jié)腸憩室）。
5.血管畸形
對不明原因的便血患者，行選擇性血管造影是必不可少的檢查。既可明確出血的部位，也有利于血管畸形等疾病的診斷。
6.全身系統(tǒng)性疾病累及腸道
①白血病等出血性疾?。伙L濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Behcet病等；惡性組織細胞??；尿毒癥性腸炎。②腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔均可引起出血。
7.原因不明
5％左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。

臨床表現(xiàn)下消化道出血少于400ml時，可很快被機體代償而不引起明顯癥狀；出血量超過800～1000ml時，尤其較短期內(nèi)快速失血，可出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現(xiàn)，嚴重時呈現(xiàn)休克表現(xiàn)。有上述表現(xiàn)時均提示為大出血。如大出血患者的頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平，提示出血已經(jīng)停止。

檢查1.體格檢查
（1）一般情況：注重慢性失血或急性失血的征象。
（2）腹部檢查：①視診：有無腹脹、腸型、腸蠕動波，有無腹脹不對稱或局限性隆起。。②聽診：腸鳴音（減弱、亢進、高調(diào)腸鳴音等）。
③觸診：是否有壓痛，有無包塊。④叩診：有無異常鼓音區(qū)。（3）肛診及直腸指診：有無內(nèi)痔、混合痔及肛裂；指套是否有血性物附著。
2.內(nèi)鏡檢查
（1）肛鏡及直腸鏡檢查：肛診及直腸指診鑒別肛管直腸出血有困難時應做此項檢查。
（2）乙狀結(jié)腸鏡檢查：直腸鏡檢未發(fā)現(xiàn)病變，但仍不能排除低位結(jié)腸出血時，應更換乙狀結(jié)腸鏡進一步檢查乙狀結(jié)腸段。
（3）小腸、結(jié)腸鏡檢查：常規(guī)的腸鏡檢適用于慢性出血和急性出血的間歇期；急性大出血時能否做急診結(jié)腸鏡檢及其診斷價值往往依賴檢查者的經(jīng)驗。
3.核素掃描或選擇性腹部血管造影
必須在活動性出血時進行，適用于內(nèi)鏡檢查（特別是急診內(nèi)鏡檢查）和X線鋇劑造影不能確定出血來源的隱匿性出血；因嚴重急性大量出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者。
4手術探查
各種檢查不能明確出血灶，大出血持續(xù)危及患者生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變，手術探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時可借助術中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

診斷下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。結(jié)腸、直腸癌占下消化道出血病例的30%～50%，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室。醫(yī)源性下消化道出血占1%～5%，多發(fā)生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內(nèi)的中央動脈出血引起，出血量可極大，常在手術后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，也有息肉摘除數(shù)周后出血的報道。

鑒別診斷一般出血部位越高，便血的顏色越暗；出血部位越低，便血的顏色越鮮紅。血色還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快、量大，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。以下情況需鑒別：①如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；②中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎。③血與糞便相混雜，伴有黏液者，可能是結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；④糞便呈膿血樣或血便伴有黏液和膿液，可能為菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；⑤便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，懷疑有腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；⑥便血伴有腹部包塊，多為結(jié)腸癌、腸套疊等。⑦便血伴有皮膚或其他器官出血征象，注意是否血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥及維生素C缺乏癥等。

治療根據(jù)不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應先給予抗休克等支持療法。絕對臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，保持靜脈通路并測定中心靜脈壓，準確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復查血常規(guī)及肝腎功。
可采用內(nèi)鏡下局部止血，如腸息肉出血可用圈套器切除，體積較小的息肉亦可用高頻電灼去除；可在出血灶直接噴灑血管收縮藥、Monsell液或用高頻電灼及激光、微波等止血；黏膜下局部注射藥物血管收縮藥、硬化劑等。
出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹探查。
經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及患者生命，無論出血病變是否確診，均是急診手術的指征。