[科普中國(guó)]-中華航空120號(hào)班機(jī)空難

摘要

日期 2007年8月20日

罹難 0

肇事飛機(jī)

機(jī)型 波音737-809

經(jīng)營(yíng)者 中華航空

注冊(cè)編號(hào)B-18616

起飛地 臺(tái)灣桃園國(guó)際機(jī)場(chǎng)

目的地 日本那霸機(jī)場(chǎng)

乘客 157

機(jī)組人員 8

生還者 165

簡(jiǎn)介2007年8月20日上午，一架擔(dān)任此航班的波音737-809客機(jī)在當(dāng)?shù)貢r(shí)間10時(shí)27分（UTC+9）順利降落那霸機(jī)場(chǎng)之后，在停泊于停機(jī)坪等待接駁車時(shí)，飛機(jī)右翼的二號(hào)引擎突然起火，機(jī)上157名乘客與8名機(jī)組員緊急疏散逃生，幾秒后飛機(jī)旋即發(fā)生爆炸并引發(fā)大火（包括正、副機(jī)長(zhǎng)于爆炸瞬間跳機(jī)逃生），火勢(shì)在當(dāng)?shù)貢r(shí)間11時(shí)37分撲滅。最后所幸并無(wú)人員傷亡，一般認(rèn)為機(jī)組員于此次緊急事件中臨危不亂，協(xié)助乘客由艙門(mén)滑梯順利逃出，是不幸中的大幸。這也是波音737新世代客機(jī)第四次發(fā)生事故。

事件經(jīng)過(guò)根據(jù)華航班表，CI120班機(jī)預(yù)定是在臺(tái)北時(shí)間上午8時(shí)15分（UTC+8）自中正國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛，并在9時(shí)30分（日本時(shí)間10時(shí)30分，以下使用日本時(shí)間）降落于那霸機(jī)場(chǎng)。8月20日上午，CI 120在9時(shí)23分自臺(tái)灣桃園國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛后，于10時(shí)26分落地并順利滑行至41號(hào)登機(jī)門(mén)的停機(jī)坪處。10時(shí)34分左右，當(dāng)機(jī)組人員將飛機(jī)上的動(dòng)力系統(tǒng)關(guān)閉完成關(guān)車手續(xù)、熄滅安全帶警示燈讓旅客開(kāi)始起身收拾隨身行李時(shí)，地勤人員突然發(fā)現(xiàn)右翼下方的二號(hào)引擎后方有燃料泄漏的現(xiàn)象且有濃煙竄出，于是緊急聯(lián)絡(luò)機(jī)組人員。

由于當(dāng)時(shí)機(jī)上的設(shè)備已經(jīng)關(guān)閉，儀表完全沒(méi)有顯示任何異常狀況，機(jī)組人員在獲報(bào)之后立刻進(jìn)行疏散，讓旅客利用四個(gè)開(kāi)啟艙門(mén)下的緊急充氣滑梯下機(jī)。根據(jù)當(dāng)時(shí)在機(jī)場(chǎng)中的目擊者與現(xiàn)場(chǎng)攝影之影片顯示，失火的飛機(jī)在乘客與組員順利逃出機(jī)艙后不久，旋即發(fā)生3次巨大的爆炸并陷入火海中，機(jī)長(zhǎng)與副機(jī)長(zhǎng)也在爆炸瞬間緊急由駕駛艙的窗口跳機(jī)逃生，連續(xù)的爆炸讓機(jī)身受損斷成前、中、后三截。雖然機(jī)上157名旅客與8名機(jī)組人員都順利逃生，無(wú)人死亡，但仍然有一名57歲的臺(tái)灣籍男性乘客因血壓過(guò)高，與一名在逃出后表示身體不適的香港8歲女童，一同被送往鄰近的醫(yī)院救護(hù)觀察。除此之外，一名地勤人員在混亂之中受傷，而一名負(fù)責(zé)殿后、最后才由右后艙門(mén)逃離機(jī)艙的華航空服員，則是因?yàn)榭蜋C(jī)爆炸時(shí)距離太近而被沖擊波震倒在地而受傷。

根據(jù)那霸機(jī)場(chǎng)的空中交通管制人員表示，CI120班機(jī)的機(jī)組人員在飛行與降落的過(guò)程中都沒(méi)有任何機(jī)件異常相關(guān)的報(bào)告，著陸之前的各項(xiàng)數(shù)據(jù)也顯示一切正常。

這次意外曾讓那霸機(jī)場(chǎng)的滑行道一度封閉，直到11時(shí)03分左右才重新開(kāi)放。事故的原因調(diào)查將由日本國(guó)土交通省“航空、鐵道事故調(diào)查委員會(huì)”派員負(fù)責(zé)，臺(tái)灣當(dāng)局的“行政院”飛航安全委員會(huì)（飛安會(huì)）、交通部民用航空局（民航局）、華航、美國(guó)的波音及奇異（GE），也派員赴日協(xié)助調(diào)查。為了安全考量，雖然尚未確定事故成因，但臺(tái)灣當(dāng)局民航局已經(jīng)下令包括華航（仍剩下11架）、華信航空（2架）所擁有的波音737-800型飛機(jī)在落地過(guò)夜時(shí)進(jìn)行特別檢查，同時(shí)建議臺(tái)灣當(dāng)局空軍（1架）所擁有的同型行政專機(jī)（民間通稱空軍一號(hào)）也一并進(jìn)行特檢，以避免類似的意外情況發(fā)生。

發(fā)生事故的客機(jī)受損過(guò)度嚴(yán)重，因而沒(méi)有修復(fù)價(jià)值（全損報(bào)銷），華航依照國(guó)際慣例先將機(jī)尾的公司涂裝去除，機(jī)身殘骸則經(jīng)拆卸以海運(yùn)方式送往日本首都東京進(jìn)行更細(xì)部的調(diào)查。

背景資料發(fā)生事故的華航客機(jī)機(jī)身編號(hào)為B-18616，是華航在2002年7月時(shí)引進(jìn)，出事當(dāng)時(shí)機(jī)齡僅5年，尚屬新機(jī)狀態(tài)。該機(jī)在出事前的7月6日至13日期間曾進(jìn)行過(guò)相當(dāng)于C級(jí)檢修的AV5年度檢查，而最近的一次A級(jí)檢修則是在8月4日所進(jìn)行的RE5例行檢查。出事客機(jī)所使用的發(fā)動(dòng)機(jī)為通用電器集團(tuán)與法商的合資子公司CFM國(guó)際（CFMInternational）所出品的CFM56-7B26型，為隨機(jī)交付的原裝發(fā)動(dòng)機(jī)，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)事后改裝更換。1

機(jī)上乘客方面，出事當(dāng)時(shí)CI120班機(jī)上共有157名乘客，其中包含2名嬰兒，國(guó)籍方面則包含了110名中國(guó)臺(tái)灣籍、23位日本籍（其中包含8位自歐洲經(jīng)臺(tái)北轉(zhuǎn)機(jī)回沖繩之旅客）與24位其他國(guó)籍的旅客。機(jī)組人員中除一名日本籍空中服務(wù)員之外，其他7人皆為中國(guó)臺(tái)灣籍。

后續(xù)發(fā)展關(guān)于意外事件的起因，經(jīng)相關(guān)人員的初步調(diào)查，由于班機(jī)降落后一直滑行到停機(jī)坪所經(jīng)過(guò)的路線上都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)燃油外泄的痕跡，因此日方人員的初步報(bào)告已證實(shí)班機(jī)是在停機(jī)坪上才起火。已經(jīng)解讀出的駕駛艙錄音器（CVR）也證實(shí)，事故發(fā)生前機(jī)組人員并沒(méi)有察覺(jué)任何異常現(xiàn)象。再進(jìn)一步檢查的過(guò)程中，鑒定人員發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)吊掛二號(hào)引擎的右翼派龍（又稱為掛架）內(nèi)部之高壓燃料管接頭有漏油現(xiàn)象，因此研判起火點(diǎn)為右邊的二號(hào)引擎，但火勢(shì)延油管一路蔓延至左側(cè)的一號(hào)引擎，并造成一號(hào)引擎劇烈的爆炸

8月23日日本官方調(diào)查小組發(fā)表了新事證，證實(shí)燃料外泄起因于客機(jī)右翼上的5號(hào)前緣縫翼（slat）中之止檔螺帽穿刺了二號(hào)油箱。由于波音曾在2007年3月時(shí)向所有曾采購(gòu)過(guò)第三代波音737（包含-600、-700、-800與-900等機(jī)種）之客戶發(fā)出檢修襟翼前縫條止檔螺帽的公告，再加上在CI120事件之前就曾有兩宗737-800止檔螺帽脫落的案例，因此問(wèn)題的成因曾一度被懷疑是波音方面的設(shè)計(jì)疏失。然而，在經(jīng)過(guò)更進(jìn)一步的調(diào)查之后，8月24日時(shí)日本的調(diào)查小組又公布與原本以為是螺帽脫落造成螺栓刺破油箱的情況有點(diǎn)不同，在出事客機(jī)油箱內(nèi)尋獲的螺帽，仍然是套在螺栓上之新事證，除此之外原本應(yīng)該套在螺栓上的另外六個(gè)墊片卻在事故后散落在機(jī)翼內(nèi)油箱之外的其他地方，此發(fā)現(xiàn)傾向事故起因可能是維修不良的人為疏失。

然而，由于在美國(guó)聯(lián)邦航空總署（FAA）對(duì)全世界2000多架第三代737操作廠商所發(fā)出的檢修通告中，至少有23宗回報(bào)發(fā)現(xiàn)縫條止檔螺絲松脫的現(xiàn)象，其中甚至有一例已經(jīng)造成油箱穿刺滲漏，因此FAA緊急將原本24日之內(nèi)進(jìn)行目視檢測(cè)的要求，提升到10日之內(nèi)以內(nèi)視鏡檢測(cè)，這是除了全面禁飛檢查之外，等級(jí)最高的檢測(cè)要求。由于并非偶發(fā)案例，因此意外可能起因于制造商的設(shè)計(jì)或制造錯(cuò)誤之機(jī)率再次大增。9月2日日本國(guó)土交通省成立的事故調(diào)查委員會(huì)指出，波音公司在9年前設(shè)計(jì)新一代737客機(jī)時(shí)，把螺帽設(shè)計(jì)得比零件洞口小，如果沒(méi)有直徑較大的墊圈止住，容易造成脫落。舊型737與其他如767、777等較大型客機(jī)則因螺帽的直徑都比零件洞口的內(nèi)徑還要大，因此即使忘了安裝墊圈也不致脫落。

9月8日時(shí)，華航公布該公司所屬波音737-800型機(jī)隊(duì)在經(jīng)過(guò)檢查之后的結(jié)果報(bào)告，指出機(jī)隊(duì)的止檔組件中發(fā)現(xiàn)有多達(dá)100顆的螺帽有緊鎖扭力磅數(shù)不足的情況。由于華航所擁有之737-800機(jī)隊(duì)機(jī)齡尚短，還未到適航指令規(guī)定的檢修時(shí)間，因此大部分的相關(guān)組件都仍處于原廠出廠時(shí)的狀態(tài)，并未進(jìn)行過(guò)售后拆裝[7]。根據(jù)此跡證，華航傾向?qū)⑹鹿实某梢蛑赶蜇?fù)責(zé)制造客機(jī)的波音方面。而在2008年2月左右，波音方面已經(jīng)傳出要修改螺帽設(shè)計(jì)的消息。

2008年7月22日，日本國(guó)土交通省的調(diào)查認(rèn)為，設(shè)計(jì)和維修都有問(wèn)題：襟翼的止檔螺帽過(guò)小是波音公司設(shè)計(jì)上的缺失，考慮要求美國(guó)航空當(dāng)局能對(duì)波音公司提出安全勸告，指導(dǎo)波音改變?cè)O(shè)計(jì)，將螺帽加大，以防止脫落。日方的調(diào)查基于在螺栓部份發(fā)現(xiàn)少了墊圈等3種零件，而研判維修失誤造成止檔螺帽松脫導(dǎo)致起火爆炸，但也指出，由于新設(shè)計(jì)而變小的止檔螺帽若能像舊型機(jī)種一樣大的話，即使忘記裝上墊圈也可防止檔螺帽脫落。

41號(hào)登機(jī)門(mén)及停機(jī)坪因這起事件關(guān)閉約一個(gè)月，飛機(jī)將被解體另外存放。

2009年8月28日，日本運(yùn)輸安全委員會(huì)調(diào)查報(bào)告結(jié)論中說(shuō)明該飛航事故之可能肇因?yàn)椋寒?dāng)該機(jī)于那霸機(jī)場(chǎng)落地后收起翼前縫翼（slat）時(shí)，右翼第5號(hào)翼前縫翼內(nèi)側(cè)之軌道室（slat track can）遭刺穿，燃油經(jīng)由穿孔流到機(jī)翼表面。當(dāng)飛機(jī)停止于停止線后，泄漏之燃油與右發(fā)動(dòng)機(jī)高溫區(qū)域接觸引發(fā)火勢(shì)，并造成飛機(jī)發(fā)生數(shù)次爆炸后燒毀。

調(diào)查報(bào)告結(jié)論說(shuō)明軌道室穿孔是因下止擋組件（downstop assembly）由前述內(nèi)側(cè)軌道后端脫落，掉落于軌道室內(nèi)，當(dāng)翼前縫翼被收起時(shí)，該組件被軌道擠壓造成軌道室穿孔。

調(diào)查報(bào)告結(jié)論推測(cè)下止擋脫落之原因是：該公司于事故發(fā)生前一個(gè)半月，依該型機(jī)制造廠（波音公司）發(fā)布之服務(wù)信函，執(zhí)行下止擋組件預(yù)防螺帽松脫之維修作業(yè)時(shí)，螺帽側(cè)之墊片掉落造成下止擋組件由軌道脫落。

調(diào)查報(bào)告結(jié)論推測(cè)另一項(xiàng)影響下止擋組件脫落因素為：在螺帽側(cè)墊片未安裝時(shí)，該下止擋組件之設(shè)計(jì)，無(wú)法避免下止擋組件由軌道上脫落。結(jié)論中另提出墊片脫落之相關(guān)因素包括：盡管螺帽之位置于維修作業(yè)時(shí)難于接近，但飛機(jī)制造廠或是該公司在準(zhǔn)備該項(xiàng)服務(wù)信函及工程指令時(shí)，皆未投注足夠注意力，而該項(xiàng)作業(yè)之維修及監(jiān)督人員也未向派工單位回報(bào)該項(xiàng)工作之困難。

報(bào)告中日本運(yùn)輸安全委員會(huì)提出以下2項(xiàng)飛安改善建議：

· 建議美國(guó)聯(lián)邦航空總署（FAA）督導(dǎo)該機(jī)制造廠波音公司：當(dāng)準(zhǔn)備航空公司維修工作，如服務(wù)信函/通告等說(shuō)明時(shí)，應(yīng)該詳細(xì)定義工作范圍，并適當(dāng)評(píng)估工作區(qū)域之工作情況及環(huán)境，以預(yù)防維修錯(cuò)誤。

· 建議臺(tái)灣民用航空局（CAA）督導(dǎo)中華航空公司：當(dāng)計(jì)劃及執(zhí)行維修作業(yè)時(shí)，應(yīng)確認(rèn)執(zhí)行之作業(yè)范圍，適當(dāng)評(píng)估工作情況及環(huán)境，擬定對(duì)策以預(yù)防維修錯(cuò)誤，確實(shí)執(zhí)行及強(qiáng)化于2009年因應(yīng)本事故之改善措施[8]。

那霸機(jī)場(chǎng)消防當(dāng)局于控制塔發(fā)出火警通知后四分半鐘方才抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，遠(yuǎn)超越較國(guó)際要求三分鐘內(nèi)抵達(dá)。調(diào)查報(bào)告指出消防車輛離開(kāi)消防局后發(fā)現(xiàn)滑行道上有飛機(jī)，停下一分鐘等待地面控制準(zhǔn)許進(jìn)入滑行道。消防車與控制塔之間無(wú)緊急頻道，消防之通訊塔臺(tái)無(wú)法接收。報(bào)告要求機(jī)場(chǎng)當(dāng)局就緊急事程序及通訊進(jìn)行改善及重新訓(xùn)練。

相似事故· 沙特阿拉伯航空163號(hào)班機(jī)：該航班于飛行中發(fā)生火警。飛機(jī)成功迫降后，機(jī)長(zhǎng)卻沒(méi)有立即展開(kāi)緊急逃生程序，導(dǎo)致全機(jī)301人死亡。

· 加拿大航空797號(hào)班機(jī)：飛機(jī)于飛行途中，盥洗室突然冒出大量濃煙。后來(lái)飛機(jī)成功迫降，但大火卻一發(fā)不可收拾，最后全機(jī)46人中，23人死亡。

紀(jì)錄片事故被錄入空難紀(jì)錄片《空中浩劫》第16季第4集。2