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心衰本來(lái)就難治,利尿劑又出幺蛾子!抵抗怎么辦!專(zhuān)家有新法

心血管王醫(yī)生
用心科普,遠(yuǎn)離三高,遠(yuǎn)離心腦血管疾??!
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中國(guó)心臟大會(huì)在北京召開(kāi),在本次大會(huì)上,來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科的許頂立教授以“心衰利尿劑抵抗發(fā)生機(jī)制及處理策略”為題做了精彩報(bào)告。

心衰本來(lái)就難治,利尿劑又出幺蛾子!抵抗怎么辦!專(zhuān)家有新法

一、發(fā)生利尿劑抵抗的原因

左心衰竭的主要表現(xiàn)是肺循環(huán)淤血,右心衰竭的主要表現(xiàn)是體循環(huán)淤血。心衰患者常伴有水鈉潴留,而水鈉潴留是出現(xiàn)心衰癥狀的主要原因,所以利尿劑仍然是心衰治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。合理利用利尿劑是其他心衰治療藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。

在2016歐洲心衰指南推薦的HFrEF治療流程中,利尿劑占據(jù)了重要地位。

心衰本來(lái)就難治,利尿劑又出幺蛾子!抵抗怎么辦!專(zhuān)家有新法

圖1 2016歐洲指南推薦的HFrEF治療流程

體液潴留會(huì)使患者預(yù)后惡化。靜脈淤血是導(dǎo)致急性心衰患者腎功能惡化的最主要原因,而腎功能惡化又可以反過(guò)來(lái)加重心衰,形成惡性循環(huán)。因此,迅速排除機(jī)體內(nèi)過(guò)多潴留的水鈉和降低體循環(huán)靜脈壓可能是防治心衰患者利尿劑抵抗的最重要方法和手段。

ADHERE研究發(fā)現(xiàn),50%急性心衰患者住院期間的體重變化并不理想,這實(shí)際上反映出了很大比例的急性心衰患者存在利尿劑抵抗問(wèn)題。心衰患者“利尿劑抵抗”和心腎綜合征的防治十分重要。2007年公布于《中華心血管病雜志》的文章指出,心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需要加大利尿劑劑量,最終再大劑量亦無(wú)反應(yīng)時(shí),即出現(xiàn)利尿劑抵抗;2001年ACC/AHA聯(lián)合頒布的指南認(rèn)為,在急性心衰患者中,盡管利尿劑劑量遞增但仍無(wú)法充分控制水鈉潴留時(shí)被稱(chēng)為利尿劑抵抗。

講者與其他數(shù)位專(zhuān)家于2015年發(fā)表在《中華心血管病雜志》的文章指出,不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足,發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)也是對(duì)利尿劑反應(yīng)減退的重要原因,在診斷利尿劑抵抗之前必須除外血容量不足。他們認(rèn)為發(fā)生利尿劑抵抗的可能原因包括:

? 閾藥物

? 制動(dòng)現(xiàn)象

? 利鈉反應(yīng)減弱或消失

? 利尿后鈉潴留或反跳

? 非甾體類(lèi)抗炎藥

? 高鹽飲食

? 低鈉血癥

? 低蛋白血癥

? 腎功能受損

二、利尿劑抵抗者的藥物治療

心衰本來(lái)就難治,利尿劑又出幺蛾子!抵抗怎么辦!專(zhuān)家有新法

1.增加袢利尿劑劑量

在使用常用劑量(如呋塞米20-40 mg/天)效果不佳時(shí),可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加利尿劑劑量,應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量,并根據(jù)尿量和癥狀的改善調(diào)整劑量。

2.改變袢利尿劑應(yīng)用方式或藥物

1)利尿劑由口服改為靜脈注射;

2)靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可以避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收;

3)更換或聯(lián)合應(yīng)用不同袢利尿劑。

3.糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀等,尤其注意避免和糾正低血容量狀態(tài)

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4.噻嗪類(lèi)利尿劑可有效輔助袢利尿劑

噻嗪類(lèi)利尿劑通常在應(yīng)用袢利尿劑前1小時(shí)給藥,這種方案可有效的克服利尿劑抵抗,但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體液狀態(tài)和血清電解質(zhì)。因?yàn)檫@種聯(lián)合應(yīng)用可引起嚴(yán)重血容量不足或電解質(zhì)紊亂,從而增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

5.使用能產(chǎn)生利鈉效果劑量的醛固酮拮抗劑

這是克服利尿劑抵抗的另一種方法。雖然這些藥物屬于利尿劑,但其標(biāo)準(zhǔn)劑量對(duì)慢性心衰患者的利尿作用有限。較大劑量的螺內(nèi)酯可輔助袢利尿劑實(shí)現(xiàn)利鈉作用。由于這種方法的安全性數(shù)據(jù)有限,使用時(shí)需非常謹(jǐn)慎,并密切監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和電解質(zhì),避免高血鉀。

6.改用或聯(lián)合血管加壓素2受體阻斷劑

托伐普坦臨床試驗(yàn)證明了其安全性及有效性,具有僅排水不利鈉的作用,對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著。推薦用于心衰患者常規(guī)利尿劑利鈉效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者,可顯著增加尿量和改善充血相關(guān)癥狀。

7.將高滲鹽水(HSS)或白蛋白與袢利尿劑短期混合應(yīng)用的積極結(jié)果

注意事項(xiàng):

? 低容量HSS或白蛋白有益的假設(shè)機(jī)制包括改善神經(jīng)激素抑制和腎臟血流,從而恢復(fù)有效動(dòng)脈容量和增強(qiáng)利尿劑的反應(yīng)性;

? 然而,鑒于急性心衰患者機(jī)體總鈉量過(guò)多,使用這種抑制機(jī)體不良反應(yīng)和促進(jìn)利尿療效的治療方案還需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

8.小劑量奈西利肽、小劑量多巴胺分別與袢利尿劑聯(lián)合用藥的問(wèn)題

早期研究表明,小劑量多巴胺增加穩(wěn)定性心衰患者的腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量;急性心衰的腎臟優(yōu)化治療評(píng)估(ROSE-AHF)在急性心衰伴腎功能不全患者中對(duì)小劑量奈西利肽、小劑量多巴胺分別與袢利尿劑聯(lián)合用藥能否增加尿量和改善腎功能進(jìn)行了研究,但是整體結(jié)果為陰性。

9.利尿劑聯(lián)用

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圖2 利尿劑聯(lián)用

1)無(wú)痛風(fēng)或重度高尿酸血癥患者:

第一步:袢利尿劑+醛固酮拮抗劑+噻嗪類(lèi)利尿劑

第二步:袢利尿劑+醛固酮拮抗劑+噻嗪類(lèi)利尿劑+芪藶強(qiáng)心膠囊(非低鈉血癥者)

第三步:袢利尿劑+醛固酮拮抗劑+噻嗪類(lèi)利尿劑+托伐普坦(低鈉血癥患者)

第四步:加用新活素

2)有痛風(fēng)或重度高尿酸血癥患者:

第一步:袢利尿劑+醛固酮拮抗劑+芪藶強(qiáng)心膠囊

第二步:袢利尿劑+醛固酮拮抗劑+托伐普坦

第三步:加用新活素

第四步:可考慮加用噻嗪類(lèi)利尿劑

除藥物治療以外,超濾成為了“利尿劑抵抗”心衰患者替代的治療手段;必須注意的是,血管內(nèi)血容量的移除率不能超過(guò)毛細(xì)血管再充盈率。無(wú)論是住院還是門(mén)診患者,反復(fù)超濾的獲益并不明確。指南推薦,超濾治療僅用于對(duì)初始藥物治療無(wú)反應(yīng)的患者(IIa類(lèi),證據(jù)級(jí)別B)。