病毒與人類的關(guān)系很大程度上決定了防疫工作如何展開。針對不同病毒的具體情況，需要具體分析并采取相應(yīng)的防疫措施。本文接上篇《防疫究竟是防毒，還是防病？》，繼續(xù)分析人與病毒的關(guān)系，并介紹了預(yù)防醫(yī)學(xué)的五個預(yù)防級別和在傳染病防控上的應(yīng)用。

撰文 | 李慶超（山東師范大學(xué)）

人與病毒的“關(guān)系譜”

從感染狀態(tài)看

接觸病毒不必然導(dǎo)致感染，感染病毒不必然導(dǎo)致患病。

**未發(fā)生感染：**并非所有病毒都能感染人類，而能夠感染人類的病毒也不是次次可以成功感染。病毒的成功傳播需要正確的傳染途徑、足量的病毒顆粒以及適宜的宿主狀態(tài)。

不成功的感染：當(dāng)宿主感染某種病原體后，宿主可能自發(fā)清除病原體，而不表現(xiàn)癥狀，稱為隱性感染或亞臨床感染。此種情況可能是由機會性感染（強調(diào)通常不感染人類的病毒發(fā)生的偶發(fā)性感染）、流產(chǎn)感染（強調(diào)病原體建立感染、完成復(fù)制周期的失?。┗驘o癥狀感染（強調(diào)病原體感染后無癥狀）造成的。例如，成人感染乙肝病毒后，有90%以上的自愈率。大量新冠無癥狀感染者也屬于這種情況。

潛伏期：潛伏期是指自病原體侵入機體到最早臨床癥狀出現(xiàn)這一段時間。高危地區(qū)旅行史或解除感染者的人需要進(jìn)行一段時間的隔離觀察，這個隔離觀察時間就是按照傳染病的潛伏期長短來設(shè)定的，一般為平均潛伏期加1~2天。

臨床癥狀期：指傳染病病人出現(xiàn)疾病特異性癥狀和體征的時期，這種感染稱為顯性感染或臨床感染。這一時期病人體內(nèi)病原體數(shù)量多，且疾病癥狀（嘔吐、腹瀉、咳嗽等）有利于病原體排出和傳播，傳染性最強。

恢復(fù)期：指病人的臨床癥狀已消失，機體所遭受的損傷處于逐漸恢復(fù)的時期?；謴?fù)期病人的免疫力開始出現(xiàn)，體內(nèi)病原體逐漸被清除，一般不再傳染他人，如水痘、麻疹等，恢復(fù)時期就不會傳給別人了。但有些傳染病，如痢疾、傷寒、乙型肝炎等，患者在恢復(fù)期仍可排出病原體，感染其他人。

病毒感染人體后迅速復(fù)制并導(dǎo)致疾病，使病人在較短時間內(nèi)經(jīng)歷上述三個時期，稱為急性感染。

持續(xù)性感染：（Persistent infection）是宿主感染病原體后不能短期內(nèi)恢復(fù)，長期攜帶病原體的狀態(tài)。其中，病原體不活躍，一般不排毒或不造成進(jìn)一步病程惡化的狀態(tài)稱之為潛伏感染（Latent infection）。潛伏感染可以在免疫力低下、藥物刺激等條件下重新激活、發(fā)病，例如單純皰疹一型病毒、人類乳頭瘤病毒感染等，就表現(xiàn)出持續(xù)性感染的特征。

病原體處于活躍復(fù)制狀態(tài)，不斷釋放病原體并造成病程緩慢惡化的感染狀態(tài)稱為慢性感染（Chronic infection）。例如，感染了乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及艾滋病病毒，任由這些疾病發(fā)展，將造成嚴(yán)重的后果。

我們要注意區(qū)分：急性感染不代表一定很嚴(yán)重，慢性感染也不代表“輕松”，“急/慢”只不過是病程發(fā)展快慢而已。引起急性感染并快速在人群中傳播，或在感染者體內(nèi)以持續(xù)感染形式存在并伺機感染其他個體，是病毒存續(xù)的兩種策略。

免疫保護狀態(tài)：發(fā)病后痊愈的人群一般對病原體具有免疫力，感染后，身體自發(fā)清除病原體的人也帶有這類免疫力。但會不會再次感染這一病原體，則視病原體種類而異。甲肝、天花等病毒一般一生只感染一次，丙肝等則由于感染后的獲得性免疫不高，不足以預(yù)防新感染而易發(fā)生再次感染。

圖1：病毒感染后果并不相同，大部分感染不導(dǎo)致疾病。部分急性感染或慢性感染可導(dǎo)致嚴(yán)重疾病。丨作者供圖

搞清楚病毒感染后可能出現(xiàn)的狀態(tài)，也有利于制定合理的防疫措施。例如，新冠病毒感染屬于急性感染，不存在持續(xù)感染的情況，因此新冠感染者痊愈后，在不接觸新傳染源的情況下不可能轉(zhuǎn)陽，對康復(fù)的新冠患者另眼相看是毫無科學(xué)依據(jù)的。

即便是病毒攜帶者、或者核酸檢測陽性者，也需要根據(jù)不同病毒的特性來進(jìn)行具體討論。

例如，艾滋病毒（HIV）幾乎不可能被徹底清除，但隨著人們越來越多地獲得有效的艾滋病預(yù)防、診斷、治療和關(guān)愛措施，HIV感染已成為一種可管理的慢性健康疾患，HIV感染者已可能過上健康長壽的生活。如果能接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，每天按處方服用抗病毒藥物，達(dá)到并保持病毒載量低至無法檢測，則這些HIV攜帶者就沒有將病毒傳播給性伴侶的風(fēng)險。也就是說，HIV感染者經(jīng)過治療后，檢測不到病毒，則不具有傳染性（Undetectable = Untransmittable，U=U）。（詳見《艾滋病毒藏身何處？安享性福要避免這些高危動作丨艾滋病日專題》）

通常人們在有癥狀時，才會在醫(yī)生的建議下做相關(guān)的病原體檢測，這就導(dǎo)致在一般情況下是較少發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者的。實際上對于很多病毒來說，感染后確實有很多人不發(fā)病。大量的無癥狀感染者被發(fā)現(xiàn)，是新冠病毒感染的特征之一，也是當(dāng)前的時代特色。這些無癥狀感染者到底有何臨床意義，在疫情傳播中發(fā)揮了何等作用，需要投入多大資源對其加以管控？要回答這些問題，歸根結(jié)底就是要回答一個問題：無癥狀感染者傳播給其他人并造成重癥的幾率有多大？

對于某些病毒，即便能夠從人體中檢測到該病毒存在的跡象，也不代表此人可以作為傳染源，將病毒傳播給其他人。武漢市衛(wèi)生健康委員會2020年6月就曾發(fā)布消息稱，中科院武漢病毒所對武漢市2020年5月14日-6月1日集中核酸檢測排查所發(fā)現(xiàn)的300名無癥狀感染者樣本進(jìn)行病毒培養(yǎng)檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無一例“活病毒”存在。此外，同時檢測這些無癥狀感染者的牙刷、口罩、毛巾等個人用品，也未監(jiān)測到活病毒。專家認(rèn)為，無癥狀感染者樣品未檢出活病毒的原因可能是：1)樣本中的病毒含量極低，2)不存在具有致病性的“活病毒”。流行病學(xué)調(diào)查顯示，這300名無癥狀感染者的密切接觸者1174人核酸檢測結(jié)果均為陰性。上述研究結(jié)果說明武漢市當(dāng)時發(fā)現(xiàn)的無癥狀感染者沒有傳染性。[1]

根據(jù)病毒在感染或病程發(fā)展中的特點，科學(xué)界定傳染源或高危人群，能夠幫助我們更好地做到集約化防疫。

從致病性看

我們可以從兩個維度來看待病毒的危害性：一，傳播率（Transmission rate）；二，毒力（Virulence）或致死率（Mortality）（兩個概念相關(guān)，但不完全等同）。前者代表了病毒危害的廣度；后者代表了危害的深度。對于個體而言，毋庸置疑，毒力影響更大；而對全體人類而言，病毒所造成的健康損害是兩者的“乘積”：傳播能力強，但危害小的病毒，或者毒力極強但傳播能力差的病毒，相對而言都不會給人類社會造成巨大災(zāi)難（但是不得不注意，魚龍混雜的疫情信息所造成的社會恐慌、醫(yī)療資源擠兌等問題，也會以致病之外的方式對社會造成負(fù)面影響）。

毒力（Virulence）是一個比較籠統(tǒng)的概念，指的是微生物感染宿主和對宿主造成損傷的能力，是由病原體、宿主和環(huán)境因素共同決定的復(fù)雜特征。同一種病毒的不同基因型或不同病毒株的危害性可能差別很大。例如人類乳頭瘤病毒（HPV）有170多種基因型，其中十幾種基因型在持續(xù)感染數(shù)年后可能會發(fā)展為癌癥。根據(jù)致癌幾率，或者在癌癥組織中檢測到的頻率，可以將這些HPV的致癌風(fēng)險分為三個等級：高危、危險、有風(fēng)險。HPV16和HPV18是最危險的HPV種類，世界范圍內(nèi) 65%-85%的宮頸癌是由這兩種HPV引起的。因此我們抓住少數(shù)幾種致病性強的HPV基因型進(jìn)行重點防控即可大大降低宮頸癌發(fā)病率。（詳見《HPV疫苗打完就安全了嗎？男生也要打嗎？幾歲打最有用？一文講清關(guān)于HPV的一切 | 病毒超話》）

病毒演化的方向不是追求高毒力，而是追求高適應(yīng)性。適應(yīng)性（adaptation）理論上可以用適應(yīng)度（fitness）來衡量，所謂適應(yīng)度，是指某個群體內(nèi)某種基因型的個體存活并將其基因傳遞至下一代的相對能力（與其他基因型相比的比較優(yōu)勢）。適合度越大，存活和生殖機會越高。例如，同為新冠病毒，Omicron變異株的適應(yīng)性要強于原始毒株（表現(xiàn)為傳染力增加，從而逐漸替代其他毒株）。對于某個病毒而言，自然選擇到底是增加毒力還是減少毒力，具體取決于宿主、病毒和環(huán)境之間的特定組合。因此，病毒的演化不必然帶來病毒毒力的增強，而往往是通過“低毒力+高傳播力”來換取更強的適應(yīng)性。因此，我們可以觀察到，新發(fā)病毒病往往癥狀十分劇烈，因為新病毒與人類接觸時間較短，而與人類長時間共同進(jìn)化的病毒則較少引起嚴(yán)重的急性疾病。例如，艾滋病在非人靈長類動物原宿主中的致病性極低，但遇到新宿主（人類）之后，引發(fā)的癥狀卻十分劇烈；而皰疹病毒由于與人類共存的時間非常久，彼此“適應(yīng)”了對方的存在。

圖2：毒力與傳播率的權(quán)衡關(guān)系：過高的毒力導(dǎo)致感染者無法接觸新的潛在宿主，限制了其傳播能力；而毒力適中的病毒雖然產(chǎn)生較少的病毒，但因其宿主活動性不受限，可以感染更多新宿主，從而獲得更高的適應(yīng)性。[2]

病毒的致病性在一定程度上與宿主相關(guān)，宿主也參與著病毒的致病過程。例如，普通感冒的癥狀，實際上主要是病毒刺激機體天然免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子導(dǎo)致的。細(xì)胞因子是一組低分子量細(xì)胞外信號蛋白，多由各種免疫細(xì)胞分泌產(chǎn)生。腫瘤壞死因子和干擾素，會引起人類頭痛；白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子，都可以造成體溫升高，也就是發(fā)熱。

發(fā)熱本身是一種正常的機體抗感染反應(yīng)，而體溫過高或持續(xù)發(fā)熱對人體也是有害的。不受控的細(xì)胞因子釋放也可以導(dǎo)致災(zāi)難性的后果——細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征。細(xì)胞因子風(fēng)暴是一種常見的、由病毒感染引起的全身炎癥反應(yīng)，其特點是眾多細(xì)胞產(chǎn)生并釋放大量的促炎細(xì)胞因子。失控的炎癥反應(yīng)引起感染性休克、多器官損傷，甚至最終導(dǎo)致器官衰竭——這些就是新冠肺炎患者走向重癥的原因之一。

病毒感染的后果也與宿主狀況密切相關(guān)，相同的病毒在感染不同性別、年齡、營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)的人時，可以導(dǎo)致不同程度的疾病。例如，人們在研究新冠重癥的案例時發(fā)現(xiàn)，男性、吸煙及高齡和基礎(chǔ)病是重癥發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)。而對于免疫力低下的胎兒、嬰幼兒、老年人、免疫系統(tǒng)缺陷者來說，任何病原體感染都可能是危險的。

圖3：病毒病的發(fā)生及病程進(jìn)展與病毒、宿主及環(huán)境因素均有關(guān)系，三者共同決定了病毒病的危害。丨作者供圖

毒株或宿主因素的差異，必須在防疫中加以考慮，重點預(yù)防高毒力毒株，重點保護易感人群。

從防疫措施看

防疫措施不是只有病原篩查、隔離和封鎖。預(yù)防醫(yī)學(xué)的干預(yù)策略包括五個級別：

**1. 初級預(yù)防：在出生之前或生命早期避免健康危險因素。**例如環(huán)境、經(jīng)濟和社會因素及優(yōu)生優(yōu)育措施。初級防控是針對幾乎所有健康威脅給出的一般性預(yù)防措施。

2. 一級預(yù)防：消除病原體，或增加對疾病的抵抗力，避免疾病發(fā)生。針對傳染性疾病進(jìn)行免疫接種，遵循飲食和鍛煉方案以保持健康，以及避免吸煙等。

對于傳染病來說，一級預(yù)防強調(diào)“預(yù)防感染”，以免引起疾病。由于不同的病原體具有不同的流行病學(xué)特征，因此不同病原體的一級預(yù)防措施也會有所差異。比如新冠病毒主要通過飛沫進(jìn)行傳播，那么新冠病毒的一級預(yù)防措施就主要是阻斷飛沫傳播及接觸傳播。此外，最廉價有效的傳染病預(yù)防措施是注射疫苗，研發(fā)和使用疫苗是戰(zhàn)勝傳染病的關(guān)鍵。

**3. 二級預(yù)防：在癥狀出現(xiàn)之前檢測和解決現(xiàn)有疾病。**例如病原體檢測、高血壓治療（避免其引起心血管疾病）和癌癥篩查。

對于傳染病來說，二級預(yù)防強調(diào)“發(fā)現(xiàn)感染”，以免發(fā)展成為疾病。檢測并隔離傳染源是防疫中重要措施。另外，某些病原體從感染到發(fā)病有很長的潛伏期，早期對病原體進(jìn)行檢測并干預(yù)治療可以避免發(fā)展為更嚴(yán)重的疾病。應(yīng)檢盡檢、應(yīng)治盡治，提高傳染病的檢測率和治療率是對已有傳染病進(jìn)行治理的重要措施。

**4. 三級預(yù)防：通過治療來減少已有癥狀疾病的危害。**例如阻止疾病傳播或進(jìn)展的治療方法。

對于傳染病來說，三級預(yù)防強調(diào)“治療感染”，以免疾病惡化。已經(jīng)確診的傳染病患者是重要的傳染源，同時也是需要醫(yī)治的主要人群，管理救治確診病例是減緩其病情惡化、阻止其進(jìn)一步感染他人的重要措施。

**5. 四級預(yù)防：減少或避免對衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行不必要的、過度的干預(yù)，保護醫(yī)護人員和病人的權(quán)利。**在傳染病防治方面，醫(yī)護人員是戰(zhàn)斗在抗疫第一線的工作人員，必須保證他們的防護措施和工作條件。另外，歧視、甚至侵害病患或治愈者，也是極端錯誤的，需要避免。

因此，廣義的預(yù)防醫(yī)學(xué)措施包羅萬象，涵蓋了疾病發(fā)生前、發(fā)生中及治愈后的各個階段，涉及到環(huán)境、社會及個人等各個方面。

對于一些傳染性和致病性強的病毒，我們主要通過一級防控，依靠清除病毒和接種疫苗的方式，力圖清除之。例如，國家法定免費接種疫苗所預(yù)防的病毒病。

我國傳染病防治法將傳染病分為甲類、乙類和丙類三類，不同類的傳染病預(yù)防措施也不同。除了甲類傳染病鼠疫和霍亂之外，對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，也采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病需要采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施的，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門及時報經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后予以公布、實施。目前我國仍把新冠按照甲類傳染病管理。中國工程院院士李蘭娟教授在一檔節(jié)目中接受采訪時說到，“隨著防控措施逐漸到位，新冠病毒對人們生活的影響肯定會越來越小。”李蘭娟院士認(rèn)為，在“專家全面評估，結(jié)合病毒對人類健康的危害、病毒未來發(fā)展趨勢，以及病毒對人類經(jīng)濟生活造成的影響等綜合分析之后”，新冠終將在合適的時候，回歸乙類傳染病管理。[3]

對于一些傳染性有限，但致死率高的病毒，我們應(yīng)當(dāng)針對高危人群或緊急暴露的情況，準(zhǔn)備疫苗或免疫血清。例如狂犬病毒就屬于這類病毒。這一類病毒的疫苗未廣泛接種。

對于一些比較容易傳播，感染初期癥狀不明顯，但長期感染可造成嚴(yán)重后果的病毒病，應(yīng)當(dāng)在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上，加強二級預(yù)防，提高病原體檢測率，早檢出、早治療，爭取避免更嚴(yán)重的疾病發(fā)生。HIV、HBV、HCV、HPV等病毒感染就屬于這類情況。

對于一些傳染性強，但是癥狀輕微的傳染病，應(yīng)當(dāng)以三級預(yù)防為主。這一類病毒病主要是通過患病個體就醫(yī)而被確診。加強治療和護理，阻止疾病進(jìn)一步惡化，并預(yù)防感染者將病毒傳染給他人。

此外，在防疫過程中，要保障醫(yī)護人員的安全，并注意對病患或治愈者的權(quán)益保護。

圖4：以宮頸癌的三級預(yù)防為例。HPV感染高峰期發(fā)生于性活躍期，大多數(shù)感染被自發(fā)清除，部分感染后三到五年后造成病變，病變持續(xù)惡化可能會導(dǎo)致宮頸癌。疫苗注射（一級預(yù)防）和病理篩查（二級預(yù)防）是預(yù)防宮頸癌的重要手段，并應(yīng)當(dāng)通過檢測發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期宮頸癌，并及時治療（三級預(yù)防）。一級預(yù)防和四級預(yù)防未名列，但應(yīng)貫穿始終。丨作者參考WHO資料制圖

同樣的，針對不同的傳染病需采取不同的、合理可用的預(yù)防措施。

人類可以徹底消滅某種病毒嗎？可以。針對危害極大的病毒病，可以制定長遠(yuǎn)、可行的清除計劃，通過國際協(xié)作，最終消除病毒。目前全世界已經(jīng)消滅了天花這種嚴(yán)重的傳染病。2019年10月24日，在世界脊髓灰質(zhì)炎日（10月24日）到來之際，世界衛(wèi)生組織（WHO）通過全球消滅脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）證實委員會（Global Commission for the Certification of Poliomyelitis Eradication, GCC）正式宣布，Ⅲ型脊灰野病毒已在全球范圍內(nèi)被消滅！這是繼全球消滅天花和Ⅱ型脊灰野病毒之后，人類公共衛(wèi)生史上又一項歷史性成就**[4]**。

結(jié)語

圖5：病毒復(fù)雜多樣，防控傳染病很重要，大眾也需要了解病毒病。至于大眾需要參與防控的病毒病，以及需要進(jìn)行的防疫措施，選擇起來必須精之又精。就像法律對守法的人來說，存在度很低，我們不會天天與警察、法官打交道一樣，優(yōu)秀的防疫對健康人來說存在感也應(yīng)當(dāng)很低。

病毒是“它者”，它與我們太不一樣了；但病毒又與我們關(guān)系密切，它默默存在于我們的身體上或周圍的環(huán)境中，時時刻刻地危害、騷擾著我們。人與病毒共存的例子很多，人類徹底消滅病毒的例子也不是沒有。如果“公說公有理，婆說婆有理”，那只能是說兩派各自掌握了部分事實。任何個案的經(jīng)驗都無法全套照搬，具體到某種病毒的防疫，應(yīng)當(dāng)實事求是，具體問題具體分析，并依據(jù)疫情的發(fā)展動態(tài)不斷調(diào)整防疫措施。

（完）

參考文獻(xiàn)

[1] https://mp.weixin.qq.com/s/k1A1jlVhfU_bVqIVVfx01A

[2] http://evolution.berkeley.edu/

[3] https://zj.zjol.com.cn/news.html?id=1912949

[4] http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/jshzy/yqdt/201910/t20191025_206468.html

出品：科普中國