早產(chǎn)兒媽媽要知道——眼底篩查

作者：彭春霞 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 副主任醫(yī)師

審核：李莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 主任醫(yī)師

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Retinopathy of prematurity, ROP）是由于早產(chǎn)及吸氧造成視網(wǎng)膜血管正常化被中斷，繼而停止吸氧后缺氧損傷刺激視網(wǎng)膜血管異常增生所造成的新生血管增殖性視網(wǎng)膜病變。ROP是可以治療的致盲性眼病，但是治療窗口期非常短，需要密切觀察眼底。它是目前發(fā)達(dá)國(guó)家兒童致盲的首要原因。

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早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生

正常血管化： 眼部血管化的順序?qū)τ诹私釸OP的發(fā)生機(jī)制至關(guān)重要。妊娠大約16周之前視網(wǎng)膜無血管。妊娠15～18周時(shí)，視網(wǎng)膜開始血管化。血管由視盤(視神經(jīng)由此進(jìn)入眼)發(fā)出，并向周邊生長(zhǎng)。約36周時(shí)，鼻側(cè)視網(wǎng)膜血管化完成。到妊娠40周時(shí)，顳側(cè)視網(wǎng)膜通常完成血管發(fā)育。

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ROP的發(fā)?。涸绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管未發(fā)育到視網(wǎng)膜周邊，由于早產(chǎn)兒全身器官未發(fā)育成熟，需要吸氧支持治療，高濃度氧氣的吸入抑制視網(wǎng)膜血管正常發(fā)育。隨著全身情況好轉(zhuǎn)，停止吸氧，未血管化的視網(wǎng)膜缺血刺激視網(wǎng)膜異常血管化，造成ROP的發(fā)生，嚴(yán)重者如果不介入治療會(huì)致盲。

什么樣的早產(chǎn)兒需要進(jìn)行眼底篩查？

中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變臨床指南（2014版）指出：①對(duì)出生體重＜2000g，或出生孕周＜32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，進(jìn)行眼科篩查；②對(duì)患有嚴(yán)重疾病或明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史，兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者進(jìn)行眼科篩查。

什么時(shí)間進(jìn)行眼底篩查？

中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變臨床指南（2014版）指出：首次檢查應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡31～32周開始。

終止檢查的條件：滿足以下條件之一即可終止隨診：①視網(wǎng)膜血管化鼻側(cè)已達(dá)鋸齒緣，顳側(cè)距鋸齒緣1個(gè)視盤直徑；②矯正胎齡45周，無閾值前病變或閾值病變，視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到III區(qū)；③視網(wǎng)膜病變退行。

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于出生胎齡為22～26周和≥27周的嬰兒，分別在矯正胎齡（PMA） 30周和實(shí)足年齡4周時(shí)開始篩查。雖然PMA 31周前極少發(fā)生可治療的ROP，我們?nèi)詴?huì)在PMA 30周時(shí)開始篩查，以應(yīng)對(duì)預(yù)約錯(cuò)誤的可能性和醫(yī)學(xué)條件所致的檢查延遲，也便于靈活安排時(shí)間。每1～3周復(fù)查1次，直至視網(wǎng)膜血管完全生長(zhǎng)到鋸齒緣(視網(wǎng)膜外周)。如果發(fā)生ROP，檢查應(yīng)更頻繁，具體取決于疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展速度。

對(duì)于視網(wǎng)膜血管發(fā)育成熟前出院回家的嬰兒，家長(zhǎng)必須了解及時(shí)隨訪的重要性。

什么情況下早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變需要治療？

閾值前及激進(jìn)型ROP需要介入治療。

閾值ROP過去指需要治療的閾值，但目前在嬰兒出現(xiàn)高危閾值前ROP(也稱Ⅰ型ROP)時(shí)就開始治療。下列情況均屬于Ⅰ型ROP：

●Ⅰ區(qū)內(nèi)任何分期ROP且有附加病變。

●Ⅰ區(qū)內(nèi)3期ROP但無附加病變。

●Ⅱ區(qū)內(nèi)2期或3期ROP且有附加病變。

在某些情況下，對(duì)未達(dá)Ⅰ型ROP標(biāo)準(zhǔn)的眼給予治療可能也合理。例如，如果一只眼有Ⅰ型或更嚴(yán)重的ROP，正在接受治療，而另一只眼有活動(dòng)性ROP但不符合I型ROP標(biāo)準(zhǔn)，則可以同時(shí)治療雙眼，特別是病變較輕的眼有重要或持續(xù)改變時(shí)。這需根據(jù)個(gè)體情況而做決定。

遠(yuǎn)程醫(yī)療篩查

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可用于識(shí)別可能很嚴(yán)重的ROP嬰兒。這需要使用廣角數(shù)碼眼底攝影來創(chuàng)建數(shù)字視網(wǎng)膜圖像。最多可以拍攝6張標(biāo)準(zhǔn)圖像。隨后將圖像遠(yuǎn)程傳輸用于解讀。最初，遠(yuǎn)程醫(yī)療用于為沒有具備ROP篩查技能眼科醫(yī)生的偏遠(yuǎn)地區(qū)提供遠(yuǎn)程篩查，但如今即使在有這類眼科醫(yī)生的地區(qū)，也越來越多地使用遠(yuǎn)程醫(yī)療作為主要篩查方式。使用遠(yuǎn)程醫(yī)療篩查方法時(shí)，AAP/AAO/AAPOS/AACO聯(lián)合聲明建議，遵循與檢眼鏡篩查相同的方案(見上文)，并且有風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒在開始治療或終止篩查前，應(yīng)由有資質(zhì)的眼科醫(yī)生實(shí)施至少1次間接檢眼鏡檢查。

預(yù)后

經(jīng)過規(guī)范的篩查和及時(shí)的治療，大部分患兒預(yù)后視力正常。其中7%～15%的中重度ROP兒童會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期視力障礙，重度ROP(3期及以上)兒童的風(fēng)險(xiǎn)最大。僅Ⅲ區(qū)發(fā)生ROP的患兒很少出現(xiàn)視力下降。

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參考文獻(xiàn)

Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition[J]. Ophthalmology, 2021: S0161-6420(21)00416-4.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)眼底病組.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變臨床指南（2014）[J].中華眼科雜志，2014,50（12）:933-935.

Update:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變：治療與預(yù)后，2021-4-21更新。

Update:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、分類和篩查,2020-1-2更新。