腰突癥患者出現(xiàn)這種情況，要盡快手術(shù)

這是 達(dá)醫(yī)曉護(hù) 的第 4148 篇文章

大部分的腰突癥表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，會出現(xiàn)臀部、大腿、小腿甚至足部的放射疼痛，通過規(guī)范的保守治療，80%以上的患者癥狀會有明顯緩解而不需要手術(shù)。然而，當(dāng)腰突癥出現(xiàn)以下兩種情況時，就不宜再繼續(xù)保守治療，應(yīng)盡快到醫(yī)院骨科或者脊柱外科就診，進(jìn)行手術(shù)。到底是哪兩種情況呢？

一、足下垂

有一部分腰突癥的患者，前來就診是因為下肢無力，走路使不上勁。這種情況其實是因為突出的椎間盤多位于腰4~5節(jié)段，且刺激到了腰4和腰5神經(jīng)根。若發(fā)病初期未引起重視，任其發(fā)展，則會逐漸出現(xiàn)了“足下垂”。

我們可以嘗試把手放在自己的小腿前側(cè)，做一下“腳背往上翹”這個動作，這時我們可以感受到自己小腿前側(cè)肌肉的緊繃收縮。這部分肌肉包括了脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及拇長伸肌，均是由腰4和腰5脊神經(jīng)所控制。當(dāng)這些肌肉出現(xiàn)萎縮和肌力減退，我們行走跨步時就會體會到“腳背下垂”、“翹不起來”和“使不上勁”等感覺。

上圖紅圈顯示為臨床典型的足下垂

腰突癥當(dāng)出現(xiàn)“大姆趾和腳踝下垂”，無法往上翹，這已是神經(jīng)根受壓嚴(yán)重的征象，我們需引起重視，及時就醫(yī)。

當(dāng)遇到自我描述“腳背翹不起來”、“走路使不上勁”的患者時，醫(yī)生一般會讓其取仰臥位，膝關(guān)節(jié)保持屈曲。然后比較患者雙足和雙側(cè)拇趾是否存在一側(cè)可以翹起而另一側(cè)不能的情況。如果出現(xiàn)一側(cè)不能翹起，或者能翹起但不能抵抗阻力，那就要考慮神經(jīng)根受損了。

那么有無簡單的方法可以自行在家自行判斷一下是否已經(jīng)出現(xiàn)“足下垂”呢？除了上述自己用手感受肌肉有無收縮之外，我們也可以嘗試“腳后跟走路”的方法。正常的表現(xiàn)當(dāng)然是我們可以不太費勁的地用雙足跟行走一段距離，而“足下垂”的腰椎間盤突出癥患者則無法輕松做到。可以以此為標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行簡單的自我檢查。

當(dāng)存在上述癥狀，且影像學(xué)也能看到腰椎間盤突出時，應(yīng)盡早手術(shù)，以防神經(jīng)被“壓壞”，導(dǎo)致術(shù)后肌力恢復(fù)困難。

二、會陰麻木和大小便障礙

我們的脊髓等中樞神經(jīng)可以被理解為像“電閘”，?！半婇l”發(fā)出的神經(jīng)即為“電路”，不同的“電路”控制著不同的“燈泡”，也就是我們身體的各個器官、組織。已知我們的腰椎間盤突出癥多發(fā)生于腰4~5和腰5骶1這兩個節(jié)段，約占90%左右，突出多刺激到腰4、腰5和骶1神經(jīng)根，不同的“電路”受到壓迫及刺激后，“電路”的“導(dǎo)電”能力下降，就會引起相應(yīng)支配區(qū)的疼痛、麻木、無力等癥狀和感覺、肌力減退、反射消失等體征。不同節(jié)段和位置的椎間盤突出壓迫的刺激到不同的神經(jīng)根，于是也就產(chǎn)生了下肢不同區(qū)域的疼痛和皮膚麻木。

上圖顯示為受影響的神經(jīng)根所對應(yīng)的疼痛區(qū)域（紅色）和麻木區(qū)域（灰色）

然而，如果突出的椎間盤恰恰位于椎管的中央，那么壓迫刺激的就不是我們所謂的“電路”了，如果突出物比較巨大，那么就會直接壓迫到“電閘”的馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)顧名思義，是這一段脊髓是由無數(shù)纖細(xì)的神經(jīng)束組成，這許許多多的神經(jīng)束就像馬的尾巴一樣，故稱馬尾神經(jīng)。

上圖顯示在脊髓圓錐以下的(腰骶神經(jīng)根)稱為馬尾神經(jīng)，共10對神經(jīng)根組成。具體位置：腰椎的第一節(jié)開始發(fā)出就是馬尾神經(jīng)

而這部分馬尾神經(jīng)，負(fù)責(zé)的是直腸、膀胱、生殖器和會陰部的控制和感覺。這些“電閘”受壓，即會引起“馬尾神經(jīng)綜合征”，出現(xiàn)會陰部麻木、刺痛、排尿排便無力，女性可有尿失禁、男性可出現(xiàn)陽萎。腰突癥影響馬尾神經(jīng)一般見于以下情況：一部分是中央型腰椎間盤突出癥患者。當(dāng)突出的椎間盤從后正中突向椎管時，會直接壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，并且可以引發(fā)腦脊液循環(huán)受阻，出現(xiàn)神經(jīng)水腫、充血，會進(jìn)一步加重對馬尾神經(jīng)的卡壓。但由于后縱韌帶很堅強(qiáng)，所以很少有真正從后正中方向突出的情況，多數(shù)是偏一側(cè)突出，產(chǎn)生一側(cè)的根性下肢痛和會陰區(qū)感覺減弱；若突出進(jìn)一步移向正中，則會間接壓迫馬尾神經(jīng)，并引起雙側(cè)下肢的癥狀。

這類“馬尾綜合征”臨床雖然少見，但是如若不及時治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，這種情況要需要盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

作者：陳銘吉 李娟

指導(dǎo)：董健

單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所

本文受以下項目資助：上海市科委科普項目

（編號：20DZ2312000、21DZ2302900）

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