“真病”還是“心病”？——肥厚型心肌病臨床案例

真相起源

2013年，X先生突然感到胸痛。到醫(yī)院檢查后，發(fā)現(xiàn)自己不幸得了梗阻性肥厚型心肌?。℉CM），在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)后，術(shù)后恢復(fù)良好。

但X先生卻不是家中唯一的患者。他的二位叔叔和一位姑姑均先后被診斷為HCM，而且已經(jīng)去世的父親生前也是一名HCM患者。得知如此明確家族史后，醫(yī)生告訴X先生，他們家的HCM很可能是遺傳的，應(yīng)該進(jìn)行基因檢測(cè)找下遺傳病因。果然如醫(yī)生所料，通過遺傳性心肌病基因組合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)X先生攜帶一個(gè)與HCM相關(guān)的MYH7基因上的明確致病變異。

而且通過對(duì)其家中所有健在的親屬都進(jìn)行這個(gè)致病變異的篩查，發(fā)現(xiàn)所有HCM患者果然都攜帶這個(gè)變異。終于，X先生家多人患病的原因找到了。

MYH7基因和HCM小科普

MYH7基因編碼肌球蛋白7，該蛋白是心肌肌球蛋白β（或慢型）重鏈，也是肌節(jié)粗肌絲的主要成分，在心肌收縮中起重要作用。主要表達(dá)于正常人的心室中，同時(shí)也在骨骼肌組織中有表達(dá)。該蛋白與心肌肌球蛋白的α（或快型）重鏈之間組成比例的改變與心肌的收縮速度相關(guān)。

MYH7基因上的變異與1型肥厚型心肌?。–ardiomyopathy, hypertrophic, 1, OMIM_192600）相關(guān)，為常染色體顯性遺傳。肥厚型心肌病的特征為不明原因的心室壁肥厚，伴有舒張功能下降，常累及室間隔，心室腔變小。其發(fā)病率約為1/500，多為常染色體顯性遺傳，但也存在其他遺傳方式。該病具有明顯的家族聚集性和臨床異質(zhì)性。大多數(shù)患者無癥狀或輕微癥狀，但均可呈現(xiàn)舒張功能異常。猝死可能是無癥狀個(gè)體的首發(fā)臨床表現(xiàn)。常見臨床癥狀包括：呼吸困難、心絞痛、暈厥、疲乏感、心悸、心律失常等。

真相破解之旅

通常情況下，HCM呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳，也就是說每名患者的后代有50%的概率遺傳致病變異而同樣患病。就像圖1中展示的，X先生（Ⅲ-3）家族中基本每代都有患者，且男女皆有可能患病（Ⅱ-3，Ⅱ-5，Ⅱ-4）。而后代不患病的概率也是50%，比如X先生的母親（Ⅱ-1）和哥哥（Ⅲ-1），都體健而且不攜帶家族遺傳的致病變異。

HCM的發(fā)病時(shí)間、嚴(yán)重程度因人而異，有人兒童期就出現(xiàn)相關(guān)癥狀，有人卻可能終生都不發(fā)生改變。但總的來說，年紀(jì)越大越有可能表現(xiàn)出完整的癥狀。即使有人暫時(shí)沒有胸悶氣短等難受的感覺，心臟也可能已經(jīng)發(fā)生了病變，只是還不夠明顯到讓人難受而已。而X先生的姐姐（Ⅲ-2）及8歲的兒子（Ⅳ-1）此前一直不覺得自己有病，但致病變異篩查卻發(fā)現(xiàn)這兩人都攜帶這個(gè)家族遺傳的HCM致病變異，所以今后發(fā)生HCM的可能性非常大。醫(yī)生建議應(yīng)該盡早做個(gè)心臟超聲檢查，看看心臟是否發(fā)生了改變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)姐姐（Ⅲ-2）的心臟竟然真的已經(jīng)開始出現(xiàn)HCM相關(guān)的肥厚表現(xiàn)（室間隔最厚處14 mm，高于一般成人的上限13 mm），雖然姐姐還有沒有任何明顯不適。而X先生目前僅8歲兒子（Ⅳ-1）心臟超聲暫時(shí)正常，很可能還沒到發(fā)病年紀(jì)。

圖1. 家系圖

基于真相之上的有效建議

按照《2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatmentof Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical PracticeGuidelines》指南，像X先生兒子這樣的“基因型陽性，表型陰性”的個(gè)體（指攜帶致病或可能致病的基因突變，但暫時(shí)無癥狀且無影像學(xué)提示心室肥厚的個(gè)體），應(yīng)根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)的變化，定期（兒童和青少年每1~2 年，成人每3~5 年）進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估、心電圖和心臟影像學(xué)檢查。

因此，醫(yī)生先給姐姐（Ⅲ-2）開了藥物，爭(zhēng)取把病情控制??；同時(shí)建議X先生的兒子（Ⅳ-1）定期回來醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查，或者一旦感覺到心臟不舒服就立刻到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查，以便能夠像姐姐（Ⅲ-2）一樣早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)心臟改變，早點(diǎn)用藥延緩疾病發(fā)生。

圖2. 肥厚型心肌病相關(guān)指南

揭秘“真病”還是“心病”？

X先生還有一名堂弟（Ⅲ-5）（HCM叔叔的兒子），因?yàn)閭€(gè)人原因沒能趕上HCM致病變異篩查，便一直擔(dān)心自己也可能會(huì)得HCM。尤其是最近加班后總感覺自己胸悶氣短，且站久后出現(xiàn)下肢浮腫的癥狀，堂弟（Ⅲ-5）便覺得自己的表現(xiàn)和自己HCM父親心衰時(shí)候的下肢水腫很像，所以還自行服用了父親的常用藥倍他樂克，但感覺癥狀也沒有好轉(zhuǎn)。于是更加堅(jiān)定自己可能也得了HCM。但在醫(yī)院做了心臟所有相關(guān)的心電圖、超聲心動(dòng)圖以及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，醫(yī)生卻告知堂弟（Ⅲ-5）他只有左房略微有點(diǎn)增大，其他都正常，暫時(shí)不能認(rèn)為是HCM，也不需要服藥，應(yīng)該調(diào)整更為健康的生活方式，減少熬夜，再觀察看看。但堂弟仍然不放心，覺得自己可能只是暫時(shí)未發(fā)病?？紤]到家族史的情況，醫(yī)生建議可進(jìn)行家族遺傳性的HCM致病變異篩查，看看是否攜帶，再進(jìn)一步評(píng)估是否存在家族性HCM風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過忐忑的2天后，堂弟（Ⅲ-5）終于拿到了結(jié)果，發(fā)現(xiàn)自己并不攜帶這個(gè)致病變異，所以將來發(fā)生HCM的概率很小。按照HCM相關(guān)指南（圖2），他并不需要定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，正常體檢即可。這下，X先生的堂弟才終于放下心來，并立刻停止了服藥，胸悶的感覺也似乎消失了。感謝基因檢測(cè)，終于幫助自己確定了一切感覺都是“心病”，而非“真病”。

遺傳性心血管病基因檢測(cè)

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》數(shù)據(jù)顯示，心血管病是我國人群的首位死亡原因，其中，心血管病死亡占農(nóng)村總死亡原因的46.66%，而占城市總死亡原因的43.81%。

心血管病主要包括高血壓、冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心臟病等。它們的發(fā)病原因尚不完全明確，但與遺傳因素相關(guān)。例如，約60％的成年HCM患者可檢測(cè)到明確的致病基因突變。

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